정의 및 개요
뇌동맥류(cerebral aneurysm, 두개내 동맥류)는 뇌 혈관 벽의 구조적 약화로 혈관 벽이 국소적으로 팽창하는 이상 구조물이다. 전체 인구의 약 2~5%에서 발견되는 비교적 흔한 혈관 기형이나, 파열 시 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)로 이어져 높은 사망률을 보이는 위험한 상태이다 [1].
성별로는 40세 이후 여성에서 남성보다 약 1.5배 높은 유병률을 보인다 [1]. 대부분의 뇌동맥류는 평생 증상 없이 지내다가 우연히 발견되거나, 일부가 파열된다. 연간 파열 위험은 크기에 따라 다르나 일반적으로 약 0.7~1.9%로 추정된다 [4].
발생 부위와 분류
뇌동맥류의 약 85%는 윌리스 환(Circle of Willis) 주변 혈관 분기부에 발생한다. 호발 부위는 전교통동맥(anterior communicating artery, ACoA, 약 30%), 내경동맥-후교통동맥 분기부(ICA-PCoA junction, 약 25%), 중대뇌동맥 분기부(MCA bifurcation, 약 20%) 순이다 [1].
형태에 따라 낭형(saccular, 자루형, 전체의 약 90%), 방추형(fusiform), 해리성(dissecting) 동맥류로 분류된다. 낭형이 가장 흔하며 파열 위험이 높다. 크기에 따라 소형(<7 mm), 중형(7~12 mm), 대형(13~24 mm), 거대형(≥25 mm)으로 분류하며, 크기가 클수록 파열 위험이 높다 [4].
위험 인자
유전적 요인으로 직계 가족 중 뇌동맥류 환자가 2명 이상 있으면 발생 위험이 유의하게 높다. 다낭성 신장병(polycystic kidney disease), 에흘러스-단로스 증후군, 마르판 증후군 등 결합조직 질환이 동반 위험 인자이다.
획득성 위험 인자로는 흡연(위험 4~7배 증가), 고혈압, 과도한 음주가 주요 환경 요인이다 [5]. 동맥류 성장에 관한 종단 연구에서 흡연이 가장 강력한 예측 인자로 확인되었다 [5].
파열과 지주막하출혈
뇌동맥류 파열은 지주막하출혈(SAH)의 약 85%를 차지하는 가장 흔한 원인이다. 파열 시 혈액이 지주막하 공간으로 순식간에 유입되어 두개내압이 급격히 상승한다.
30일 사망률은 약 25~50%이며, 생존자의 약 50%에서 영구적인 신경학적 장애가 남는다 [2]. 파열 후 첫 24~48시간 내 재출혈 위험이 약 15~20%로 높아, 신속한 동맥류 폐색이 필요하다 [2].
파열 후 합병증으로는 재출혈, 혈관연축(vasospasm, 4~14일, 지연성 뇌허혈의 원인), 수두증(뇌척수액 순환 차단), 저나트륨혈증, 심장 이상(신경원성 심기능 이상)이 있다.
진단
미파열 동맥류의 비침습적 선별 검사로 MRA(자기공명혈관조영술)와 CTA(CT 혈관조영술)가 사용된다. 두 방법 모두 5 mm 이상 동맥류 검출에 민감도가 높다. 최종 확진과 치료 계획을 위해 디지털 감산 혈관조영술(DSA, digital subtraction angiography)이 표준 검사이다.
지주막하출혈 의심 시 비조영 CT가 즉각 진단의 1차 선택이다. SAH 발병 6시간 이내 CT 민감도는 약 98%이나, 시간이 경과할수록 민감도가 낮아진다. CT가 정상이나 SAH 의심이 지속되면 요추천자(lumbar puncture)로 뇌척수액 황색 변색증(xanthochromia)을 확인한다.
치료
파열 동맥류
코일 색전술(endovascular coiling)과 외과적 클립핑(surgical clipping)이 두 가지 주요 치료이다 [3]. ISAT 무작위대조시험에서 코일링이 클립핑에 비해 1년 독립 생존율이 유의하게 높았다(코일링 23.7% vs 클립핑 30.6%의 사망 또는 의존 상태) [3]. 그러나 동맥류의 해부학적 특성에 따라 클립핑이 더 적합한 경우도 있다.
파열 후 혈관연축 예방을 위해 니모디핀(nimodipine) 경구 투여가 권고된다 [2].
미파열 동맥류
치료 결정은 파열 위험 대비 치료 합병증 위험을 비교하여 개별화한다. ISUIA 연구에서 직경 7 mm 미만의 소형 동맥류(특히 전방 순환계)는 파열 위험이 연간 0.1% 미만으로 낮아, 추적 관찰이 합리적인 선택임을 시사하였다 [4].
7 mm 이상, 불규칙한 형태, 자녀 동맥류(daughter sac), 후방 순환계, 증상 있는 동맥류, 성장 확인 시 치료를 강하게 고려한다.