정의 및 개요
복합 부위 통증 증후군(complex regional pain syndrome, CRPS)은 외상, 수술, 신경 손상 이후 통상적으로 예상되는 치유 기간을 넘어 지속되는 만성 통증 상태이다. 통증의 강도와 지속이 유발 자극과 불균형하며, 자율신경 기능 이상, 운동 장애, 영양성 변화가 동반된다 [4].
CRPS 1형(Type I)은 명확한 신경 손상 없이 발생하며 과거 반사성 교감신경 이영양증(reflex sympathetic dystrophy, RSD)으로 불렸다. CRPS 2형(Type II)은 말초 신경의 직접적인 손상 후 발생하며 과거 카우살지아(causalgia)로 불렸다.
발생률은 인구 10만 명당 약 5~26명이며 [1], 여성에서 약 3~4배 더 흔하다. 상지(손목 골절 후)에서 하지보다 약간 더 빈번하게 발생한다.
원인 및 기전
신경염증
외상 후 말초 감각신경에서 Substance P, CGRP 등 신경펩타이드 방출이 지속되어 혈관 확장, 부종, 염증이 유발된다. 이 신경인성 염증이 정상적인 조직 치유 반응 이후에도 비정상적으로 지속된다.
중추 감작
말초 통증 신호의 지속적 입력이 척수 후각의 통증 처리 뉴런을 과민화시켜(중추 감작), 약한 자극에도 극심한 통증이 발생한다 [4]. 뇌의 통증 처리 회로와 신체 지도(body schema)의 재편도 CRPS의 감각·운동 이상에 기여한다.
교감신경 과활성화
이환 사지의 교감신경 활성 이상이 통증 유지에 관여한다. 노르에피네프린에 대한 말초 감각신경의 비정상적 민감성이 형성되어 교감신경 활성화 시 통증이 악화되는 교감신경 매개 통증(sympathetically maintained pain, SMP)이 나타나는 경우가 있다.
증상
Budapest 진단 기준 [2]
CRPS의 공식 진단 기준은 부다페스트 기준(Budapest Criteria, 2010)이다.
임상 의사 기준: 다음 4개 범주 중 최소 3개에서 증상이, 최소 2개에서 징후가 있어야 한다.
1. 감각: 이질통(allodynia), 통각과민(hyperalgesia) 증상 또는 징후
2. 혈관운동: 피부 온도 비대칭, 피부색 변화 증상 또는 징후
3. 발한/부종: 발한 이상, 사지 부종 증상 또는 징후
4. 운동/영양: 운동 범위 감소, 운동 장애(진전, 근긴장 이상, 근력 약화), 영양성 변화(모발·손발톱·피부) 증상 또는 징후
또한 증상이 다른 진단으로 더 잘 설명되지 않아야 한다.
병기
- 급성기(수주~수개월): 통증, 부종, 피부 온열·발적
- 이영양기(수개월~수년): 부종 감소, 피부 쿨링, 피부·모발 변화
- 위축기(수년): 피부 위축, 관절 구축, 골다공증
치료
물리치료 및 작업치료
CRPS 치료에서 물리치료의 역할이 핵심이다. 통증 범위 내에서 점진적으로 이환 사지를 활성화하는 '탈감작(desensitization)' 훈련과 점진적 운동 심상(graded motor imagery, GMI)이 효과적이다.
연구에 따르면 점진적 운동 심상 치료가 장기간 CRPS 환자의 통증 강도와 기능을 유의미하게 개선시켰다 [3].
약물 치료
- 비스테로이드 항염제(NSAIDs): 급성기 통증 및 염증 조절
- 프레가발린, 가바펜틴: 신경병증 통증 조절
- 항우울제(아미트립틸린, 둘록세틴): 중추 감작 및 통증 조절
- 비스포스포네이트: 골 흡수 감소, 일부 연구에서 통증 개선 보고
- 스테로이드: 급성기 염증 단계에서 단기 사용
신경차단 치료
교감신경 차단술은 SMP가 확인된 CRPS 환자에서 통증 완화 및 물리치료 수행 가능성 향상을 위해 활용된다. 상지 CRPS에서 성상신경절 차단술, 하지 CRPS에서 요부 교감신경 차단술이 시행된다 [5].
척수 자극술(SCS)
보존적 치료에 반응하지 않는 만성 CRPS에서 척수 자극술이 장기 통증 조절에 효과적이라는 근거가 있다.