정의 및 개요
약물과용두통(medication overuse headache, MOH)은 편두통이나 긴장형두통 등 기존 두통 질환이 있는 환자가 급성 두통 치료제를 과도하게 자주 복용하면서 두통이 만성화되는 이차성 두통이다 [6]. 과거에는 반동 두통(rebound headache) 또는 약물남용두통(drug-induced headache)이라 불렸으나, 2004년 국제두통학회(International Headache Society, IHS) 분류에서 약물과용두통으로 공식 명명되었다.
전 세계 일반 인구의 약 1~2%가 약물과용두통에 해당하며, 두통 전문 클리닉을 방문하는 만성 두통 환자의 약 50%에서 약물과용이 동반된다 [1]. 여성에서 남성보다 약 3~4배 호발하고, 30~50대에서 가장 흔하다 [1]. 편두통 환자에서 가장 빈번하게 발생하며, 긴장형두통이나 군발두통 환자에서도 나타날 수 있다.
약물과용두통은 두통과 진통제 사이의 악순환 구조를 형성한다. 두통이 잦아지면 진통제 복용 횟수가 늘고, 진통제를 자주 복용하면 뇌의 통증 조절 체계가 변화하여 두통이 더 잦아진다. 이 악순환을 인식하고 적절한 시점에 개입하는 것이 치료의 출발점이다.
원인 약물
약물과용두통을 유발할 수 있는 약물과 그 기준은 국제두통질환분류 제3판(ICHD-3)에 명시되어 있다 [6].
단순진통제(아세트아미노펜, 비스테로이드성 소염제 등)는 월 15일 이상 3개월 넘게 복용할 때 약물과용두통의 기준에 해당한다. 트립탄(sumatriptan, rizatriptan 등), 에르고타민(ergotamine), 마약성 진통제(opioid), 복합진통제(카페인이나 수면제 성분 포함)는 월 10일 이상 3개월 넘게 복용할 때 해당한다 [6].
인구 기반 종단 연구에서 약물 종류에 따른 만성화 위험도가 다르게 나타났다 [2]. 수면제 성분 포함 복합진통제의 위험도가 가장 높았으며(교차비 2.06), 마약성 진통제(교차비 1.98), 트립탄(교차비 1.73) 순이었다 [2]. 단순진통제 단독 사용은 상대적으로 위험도가 낮았으나, 고빈도 사용 시에는 마찬가지로 약물과용두통이 발생한다 [2].
여러 종류의 급성 약물을 번갈아 사용하는 경우에도 개별 약물의 사용 일수가 기준 이하이더라도 총 사용 일수가 월 10일 이상이면 약물과용두통이 발생할 수 있다 [6]. 따라서 특정 약물 한 가지만이 아니라 모든 급성 두통 치료제의 총 복용 일수를 관리하는 것이 중요하다.
발생 기전
약물과용두통의 발생 기전은 완전히 규명되지 않았으나, 여러 신경생물학적 변화가 복합적으로 작용하는 것으로 이해된다 [1].
중추 감작(central sensitization)은 핵심 기전 중 하나이다. 반복적인 진통제 사용은 삼차신경핵(trigeminal nucleus caudalis)과 시상(thalamus) 수준에서 통증 신경세포의 흥분 역치를 낮춘다 [1]. 그 결과, 평소에는 통증을 유발하지 않는 자극에도 두통이 발생하는 이질통(allodynia)이 나타나며, 약물과용두통 환자의 약 60~70%에서 이질통이 관찰된다 [1].
세로토닌 수용체 하향조절(serotonin receptor downregulation)도 주요 기전이다. 트립탄이나 에르고타민을 반복 사용하면 5-HT1B/1D 수용체의 밀도와 반응성이 감소한다 [1]. 세로토닌은 뇌의 하행 통증 억제 경로에서 핵심적인 역할을 하므로, 수용체 하향조절은 내인성 통증 조절 능력의 약화로 이어진다.
뇌 영상 연구에서 약물과용두통 환자는 안와전두피질(orbitofrontal cortex), 전대상피질(anterior cingulate cortex), 섬엽(insula) 등 통증 처리 및 의사결정에 관여하는 영역의 회백질 부피 감소가 보고되었다 [1]. 이러한 구조적 변화는 약물 의존 행동과 관련이 있으며, 성공적인 약물 중단 후 일부 회복되는 것으로 확인되었다.
마약성 진통제의 경우 글루타메이트(glutamate) 수용체 활성화를 통한 통각과민(hyperalgesia)이 추가 기전으로 작용한다 [1]. 이는 마약성 진통제에 의한 약물과용두통이 다른 약물보다 치료가 어렵고 금단 증상이 심한 이유를 설명한다.
유전적 소인도 관여한다. 동일한 빈도로 진통제를 복용하더라도 약물과용두통이 발생하는 환자와 발생하지 않는 환자가 있다. 세로토닌 수송체 유전자(SLC6A4)와 뇌유래신경영양인자(BDNF) 유전자의 다형성이 약물과용두통 감수성과 관련된 것으로 보고되었다 [1].
증상
약물과용두통의 증상은 기존 두통 유형에 따라 다양하게 나타나지만, 공통적인 특징이 있다.
두통은 거의 매일 또는 매일 발생하며, 아침에 일어났을 때 이미 두통이 있는 경우가 흔하다 [1]. 이는 수면 중 혈중 약물 농도가 떨어지면서 반동성 두통이 나타나기 때문이다.
기존 편두통의 특성(한쪽 머리 박동성 통증)이 양측성, 압박감 형태로 변하는 경우가 많다 [6]. 두통의 강도는 중등도 이상이며, 일상 활동 시 악화된다. 빛이나 소리에 대한 과민 반응, 메스꺼움이 동반될 수 있으나, 원래 편두통 발작 시보다는 약한 경향이 있다.
진통제를 복용하면 일시적으로 두통이 호전되지만, 약 효과가 사라지면 두통이 재발한다. 약 효과의 지속 시간이 점차 짧아지고, 같은 효과를 위해 더 많은 양이 필요해지는 내성(tolerance) 현상이 나타날 수 있다 [1].
집중력 저하, 기억력 감퇴, 피로감, 수면의 질 저하가 동반된다. 우울과 불안이 약물과용두통 환자의 약 40~60%에서 동반되며, 이는 삶의 질을 크게 떨어뜨린다 [1].
진단
약물과용두통의 진단은 국제두통질환분류 제3판(ICHD-3) 기준에 따른다 [6].
진단 기준은 다음과 같다. 가. 기존 두통 질환이 있는 환자에서 한 달에 15일 이상 두통이 발생한다. 나. 하나 이상의 급성 두통 치료제를 3개월을 초과하여 규칙적으로 과용하고 있다. 다. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않는다.
과용 기준은 약물 종류에 따라 다르다. 단순진통제(아세트아미노펜, NSAIDs)는 월 15일 이상, 트립탄은 월 10일 이상, 에르고타민은 월 10일 이상, 마약성 진통제는 월 10일 이상, 복합진통제(카페인·수면제 포함)는 월 10일 이상, 여러 약물을 혼합 사용하는 경우 총 월 10일 이상이다 [6].
진단에서 주의할 점이 있다. 약물과용두통은 기존 두통(대부분 편두통이나 긴장형두통)과 동시에 진단한다 [6]. 예를 들어 편두통 환자에서 약물과용두통이 동반된 경우, '만성편두통'과 '약물과용두통' 두 가지 진단을 함께 부여한다. 원인 약물을 중단한 후 2개월 내에 두통이 월 15일 미만으로 줄면, 약물과용두통 진단은 해제되고 기저 두통 질환만 남는다.
두통 일기가 진단에 핵심적인 역할을 한다. 최소 4주간 두통 발생일, 약물 복용일, 약물 종류와 용량을 기록하면 과용 여부를 객관적으로 판단할 수 있다 [5].
치료
원인 약물 중단
약물과용두통 치료의 핵심은 과용하고 있는 급성 약물의 중단이다 [1][5]. 중단 방법은 급격 중단(abrupt withdrawal)과 점진적 감량(gradual tapering) 두 가지가 있다.
급격 중단은 단순진통제, 트립탄, 에르고타민, 복합진통제 과용 시 권장되는 방법이다 [5]. 과용 약물을 한 번에 끊고, 금단 증상은 교량치료로 관리한다. 대부분의 전문가 가이드라인에서 급격 중단이 점진적 감량보다 효과적인 것으로 제시한다 [5].
점진적 감량은 마약성 진통제 또는 수면제 성분 포함 복합진통제를 과용하는 경우에 권장된다 [5]. 갑작스러운 중단 시 경련이나 심한 금단 증상이 나타날 수 있으므로, 2~4주에 걸쳐 서서히 용량을 줄인다.
교량치료
원인 약물 중단 기간에 나타나는 금단 두통과 동반 증상을 완화하기 위해 교량치료(bridge therapy)를 시행한다 [5]. 교량치료에 사용되는 약물로는 나프록센(naproxen) 등의 비스테로이드성 소염제 단기 사용(2~3주), 프레드니솔론(prednisolone) 등 경구 스테로이드 단기 투여, 항구토제(메토클로프라미드 등)가 있다 [5]. 교량치료는 금단기를 견딜 수 있도록 돕는 보조적 수단이며, 장기 사용하지 않는다.
예방 약물 병행
원인 약물 중단과 동시에 또는 중단 직후에 예방 약물을 시작하는 것이 재발 방지에 효과적이다 [1][4]. 기저 두통이 편두통인 경우 토피라메이트(topiramate), 발프로산(valproic acid), 아미트리프틸린(amitriptyline) 등이 예방 약물로 사용된다 [1]. 보톡스 주사(onabotulinumtoxinA)는 만성편두통 동반 시 예방치료로 사용할 수 있다. CGRP(calcitonin gene-related peptide) 표적 단클론항체도 약물과용두통이 동반된 만성편두통 환자에서 효과가 보고되었다.
연구에 따르면 원인 약물 중단과 예방 약물을 동시에 시작한 군이 중단만 시행한 군보다 6개월 시점에서 두통 일수가 유의하게 적었다 [4].
비약물적 치료
인지행동치료(cognitive behavioral therapy, CBT)는 약물 복용 행동의 변화와 두통 관련 스트레스 관리에 도움이 된다 [3]. 1차 의료에서의 간략 중재(brief intervention)만으로도 약물과용두통의 호전이 가능하다는 무작위대조시험 결과가 보고되었다 [3].
중단 후 경과
원인 약물을 중단하면 대부분 2~10일 이내에 금단 두통이 시작된다 [1]. 금단 두통의 양상은 과용하던 약물의 종류에 따라 다르다. 트립탄 과용 시 금단 두통은 평균 4.1일, 단순진통제 과용 시 평균 6.7일, 마약성 진통제 과용 시 평균 9.5일간 지속되는 것으로 보고되었다 [1].
금단기에는 두통 외에 메스꺼움, 구토, 저혈압, 빈맥, 수면 장애, 불안, 초조 등의 증상이 동반될 수 있다 [5]. 마약성 진통제 중단 시에는 발한, 근육통, 진전 등 더 심한 금단 증상이 나타날 수 있어 면밀한 관찰이 필요하다.
금단기를 지나면 대부분의 환자에서 두통이 호전된다. 중단 후 2개월 시점에서 약 50~70%의 환자가 두통 빈도의 유의한 감소를 경험하며, 기존 간헐적 두통 패턴으로 돌아가는 경우가 많다 [4]. 반응이 좋은 환자에서는 중단 후 7~10일 만에 두통 빈도가 줄기 시작한다.
일부 환자(약 20~30%)에서는 중단 후에도 만성 두통이 지속된다 [4]. 이 경우 기저 두통 질환 자체의 만성화가 동반된 것으로, 예방 약물의 조정과 추가적인 치료 전략이 필요하다.
예방과 재발 방지
약물과용두통은 재발률이 높은 질환이다. 전향적 연구에서 성공적으로 중단한 환자의 약 30%가 1년 이내에, 약 40~50%가 5년 이내에 재발하는 것으로 보고되었다 [4].
재발 위험 요인으로는 마약성 진통제 과용 이력, 복합진통제 사용, 10년 이상의 장기 과용력, 우울이나 불안 동반, 과거 중단 실패 경험이 있다 [4]. 반면 트립탄 단독 과용 환자의 재발률은 상대적으로 낮은 편이다 [4].
재발 방지를 위한 전략은 다음과 같다.
첫째, 급성 약물 복용 일수를 엄격히 관리한다. 단순진통제는 월 10일 이내, 트립탄이나 복합진통제는 월 8~9일 이내로 제한한다. 둘째, 두통 일기를 지속적으로 작성하여 약물 복용 빈도를 객관적으로 모니터링한다. 셋째, 예방 약물을 충분한 기간 동안 유지한다. 최소 6~12개월간 예방 약물을 지속한 후 상태를 재평가한다 [5]. 넷째, 동반 질환(우울, 불안, 수면 장애)을 적극적으로 치료한다. 다섯째, 정기적인 외래 추적 관찰을 통해 약물 사용 패턴의 변화를 조기에 포착한다.
규칙적인 수면, 식사, 운동 습관의 유지와 카페인 섭취 제한(하루 200mg 이하)도 재발 방지에 기여한다. 스트레스 관리를 위한 이완 요법, 요가, 마음챙김 명상 등 비약물적 접근도 병행하면 효과적이다.