신경병증통증

한눈에 보기

신경병증통증은 말초 또는 중추 신경계의 손상으로 통증 전달 경로 자체가 이상을 일으켜 발생한다. 일반 인구의 약 7~10%에서 신경병증통증이 보고되며, 당뇨병성 신경병증, 대상포진 후 신경통, 척수 손상 등이 대표 원인이다 [1]. 작열감, 전기 오는 듯한 통증, 이질통(allodynia)이 특징적이며, 가바펜티노이드, SNRI, 삼환계 항우울제가 1차 치료제로 권고된다 [2].

정의 및 개요

신경병증통증(neuropathic pain)은 국제통증학회(IASP)에 의해 "체성감각 신경계의 병변이나 질환에 의해 직접 유발되는 통증"으로 정의된다 ^[3]. 조직 손상에 의한 침해수용통증(nociceptive pain)과 달리, 통증 전달 경로 자체의 이상으로 발생하는 병리적 통증이다.

일반 인구의 약 7~10%가 신경병증통증을 경험하며, 만성 통증 환자의 약 20~25%에서 신경병증 요소가 동반된다 ^[1]. 고령화와 당뇨병 유병률 증가로 그 빈도는 지속적으로 상승하고 있다.

원인

말초 신경병증통증

당뇨병성 다발신경병증: 가장 흔한 원인으로, 당뇨 환자의 약 20~30%에서 신경병증통증이 동반된다 ^[4].
대상포진 후 신경통(postherpetic neuralgia): 대상포진 후 3개월 이상 지속되는 통증
삼차신경통(trigeminal neuralgia): 안면부의 발작성 전기충격양 통증
외상성 신경 손상: 수술, 절단 후 환지통(phantom limb pain)
항암화학요법 유발 신경병증: 백금 계열, 빈카 알칼로이드 등

중추 신경병증통증

뇌졸중 후 중추통(central post-stroke pain): 뇌졸중 환자의 약 8~10%에서 발생
척수 손상 후 통증: 척수 손상 환자의 약 40~50%에서 동반
다발성경화증 관련 통증

증상 특성

자발통(spontaneous pain)

외부 자극 없이 지속적 또는 간헐적으로 나타나는 통증이다. 타는 듯한 작열감(burning), 쑤시는 통증(aching), 전기가 오는 듯한 찌릿한 통증(shooting)이 특징적이다.

유발통(evoked pain)

이질통(allodynia): 정상적으로 무해한 자극(가벼운 접촉, 온도 변화)에서 통증 발생
통각과민(hyperalgesia): 약한 통증 자극에 대해 과도한 통증 반응

감각 이상

저림(tingling), 무감각(numbness), 개미가 기어가는 느낌(formication) 등 이상 감각이 동반된다. 통증 부위의 감각 저하와 통증이 공존하는 '양성-음성 증상의 역설적 조합'이 신경병증통증의 특징이다 ^[4].

진단

임상적 진단 기준

2008년 개정된 신경병증통증 진단 등급 체계(grading system)에 따라 다음을 평가한다.

1. 통증의 분포가 신경해부학적으로 타당한 부위인지 확인한다.
2. 해당 신경의 병변 또는 질환을 시사하는 병력이 있는지 확인한다.
3. 감각 이상이 신경해부학적으로 부합하는 영역에 존재하는지 이학적 검사로 확인한다.
4. 신경 병변을 객관적으로 확인하는 검사를 시행한다.

보조 검사

신경전도검사/근전도검사: 말초 신경 손상의 객관적 확인
정량적 감각 검사(QST): 통증 역치 및 감각 기능의 정량적 평가
피부 생검(skin biopsy): 표피내 신경섬유 밀도 측정, 소섬유 신경병증 진단
MRI: 중추 신경계 병변(뇌졸중, 척수 병변) 확인

선별 도구

DN4(Douleur Neuropathique 4) 설문, painDETECT, LANSS(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) 등의 선별 도구가 임상에서 활용된다.

치료

1차 약물 치료

국제 가이드라인에서 권고하는 1차 치료제는 다음과 같다 ^[2].

가바펜티노이드: 가바펜틴(gabapentin, 1일 1,200~3,600 mg), 프레가발린(pregabalin, 1일 150~600 mg). NNT(치료 필요 수) 약 7.7이다.
SNRI: 둘록세틴(duloxetine, 1일 60~120 mg). NNT 약 6.4이다.
삼환계 항우울제: 아미트리프틸린(amitriptyline, 1일 25~150 mg). NNT 약 3.6으로 가장 낮으나, 부작용 프로파일을 고려해야 한다.

2차 및 보조 치료

국소 치료: 캡사이신 8% 패치, 리도카인 5% 패치(국소 신경병증통증)
트라마돌: 중등도 통증에 단기 사용
병용 요법: 단일 약제로 충분한 효과가 없을 때 기전이 다른 약물을 병용한다.

비약물 치료

경피적 전기신경자극(TENS): 말초 신경병증통증에 보조적 효과
경두개자기자극술(rTMS): 반복적 일차운동피질 자극이 중추성 통증에 효과적
척수자극술(SCS): 약물 난치성 통증에서 50~70% 환자에서 유의미한 통증 감소 ^[4]
인지행동치료(CBT): 통증 관련 심리적 요인 관리, 기능 회복

경과 및 예후

신경병증통증은 만성화 경향이 강하며, 단일 치료로 완전한 통증 해소를 기대하기 어려운 경우가 많다. 체계적 검토에서 1차 치료제를 사용하더라도 약 50% 환자에서만 30% 이상의 통증 감소가 달성된다 ^[2]. 다만 다학제적 접근(약물 + 비약물 + 심리적 개입)을 통해 통증 강도 감소, 기능 개선, 삶의 질 향상이 가능하다.

조기 진단과 적극적 치료 시작이 중추 감작 진행을 억제하고 만성화를 예방하는 데 중요하다.

자주 묻는 질문

Q. 신경병증통증은 일반 통증과 어떻게 다른가요?

일반 통증(침해수용통증)은 조직 손상에 대한 정상적인 통증 신호 전달이며, 원인이 치유되면 호전된다. 신경병증통증은 신경 자체의 손상으로 통증 전달 체계가 오작동하는 것이므로, 조직 손상이 없어도 통증이 지속되고 일반 진통제에 잘 반응하지 않는다.

Q. 신경병증통증에 진통제가 안 듣는 이유는 무엇인가요?

일반 진통제(NSAIDs, 아세트아미노펜)는 조직 염증 경로를 차단하는 약물이다. 신경병증통증은 신경 자체의 이상 흥분과 중추 감작에 의해 발생하므로 이러한 약물의 작용 기전과 맞지 않는다. 가바펜틴, 프레가발린, 둘록세틴 등 신경 흥분을 억제하는 약물이 효과적이다 [2].

Q. 신경병증통증은 완치가 가능한가요?

원인 질환에 따라 다르다. 당뇨병성 신경병증처럼 원인이 지속되는 경우 완치보다는 장기적 통증 조절이 목표가 된다. 적절한 약물 치료로 약 50%의 환자에서 통증이 30~50% 이상 감소하는 것으로 보고되며, 다학제적 접근이 치료 효과를 높인다 [2].

Q. 이질통(allodynia)이란 무엇인가요?

정상적으로는 통증을 유발하지 않는 자극(가벼운 접촉, 옷이 스치는 느낌)에서 통증을 느끼는 현상이다. 중추 감작(central sensitization)에 의해 통증 역치가 비정상적으로 낮아져 발생하며, 신경병증통증의 특징적 증상 중 하나이다.

Q. 신경병증통증에 도움이 되는 비약물 치료가 있나요?

경피적 전기신경자극(TENS), 인지행동치료(CBT), 경두개자기자극술(TMS), 척수자극술(SCS) 등이 보조 치료로 활용된다. 특히 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 통증에서 척수자극술은 약 50~70%의 환자에서 유의미한 통증 감소가 보고되었다 [4].

참고문헌

[1] van Hecke O, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N (2014). "Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies." Pain, 155: 654-662. DOI PubMed

[2] Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS (2015). "Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis." Lancet Neurology, 14: 162-173. DOI PubMed

[3] Jensen TS, Baron R, Haanpää M, Kalso E, Loeser JD, Rice ASC, Treede RD (2011). "A new definition of neuropathic pain." Pain, 152: 2204-2205. DOI PubMed

[4] Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, Baron R, Dickenson AH, Yarnitsky D, Freeman R, Truini A, Attal N, Finnerup NB (2017). "Neuropathic pain." Nature Reviews Disease Primers, 3: 17002. DOI PubMed

[5] Scholz J, Finnerup NB, Attal N, Aziz Q, Baron R, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Cruccu G, Davis KD (2019). "The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain." Pain, 160: 53-59. DOI PubMed