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VASOVAGAL SYNCOPE · VVS
血管迷走神経性失神は、迷走神経が過度に活性化され、心拍数と血圧が同時に急激に低下し、脳血流が一時的に減少して意識を失う神経媒介性失神の最も一般的な形態です。 全失神原因の約56～66％を占め、ほとんど生命を脅かさない良性経過を示します。
DEFINITION
血管迷走神経性失神（VVS）は、迷走神経の過剰な活性によって徐脈（bradycardia）と血管拡張が同時に発生し、脳血流が一時的に減少しながら意識を失う神経媒介性失神（neurally mediated syncope）の代表的 失神は、脳全体の低灌流（global cerebral hypoperfusion）によって発生する一過性意識消失の一種で、自発的に完全に回復することが特徴です。 VVSは全失神原因の約56〜66％を占め、最も一般的な失神タイプであり、一般人口の約40％が一生の間に1回以上失神を経験します。 最初の発生時期は10〜30歳で最も一般的で、女性が男性よりわずかに高い発生率を示します。 VVS自体は生命を脅かさない良性疾患や、繰り返し発生時に外傷リスクや生活の質の低下を伴うことがあります。
迷走神経の過活動により徐脈と血圧下降が同時に起こり、脳血流が一時的に減りながら意識を失う、最も一般的な形態の神経媒介性失神です。
SYMPTOMS
迷走神経性失神は失神直前に警告症状（前駆症状）が先に現れ、意識消失後、ほとんど数秒から1分以内に自然回復します。 段階的な代表的な症状を確認してください。
失神発生数秒から数分前に現れ、患者の約70〜80％で先行します。 めまい、目の前がぼやけたり暗くなったりする視覚変化、吐き気、冷たい汗（汗）、顔面蒼白、耳鳴りや聴覚の鈍化、四肢のしびれ、全身無力感、あくびなどが代表的です。 この時点で座ったり横になったりすると、失神を防ぐことができます。
脳血流がしきい値を下回ると、筋緊張が消失して倒れ、ほとんど数秒から1分以内に自然回復します。 短い強直性または間代性筋痙攣を伴うことがありますが、これは脳低灌流による二次現象であり、てんかんと本質的に異なります。
失神中に心拍数が急激に減少したり、3秒以上の一時的な心停止が観察されることがあります。 起立傾斜テーブル検査中に約40〜50％の患者で3秒以上の心停止が記録されます。
横になった姿勢に移行すると、脳血流が回復し、意識が戻ります。 回復後、全身疲労、頭痛、吐き気などが数分から数時間続くことがあり、急に立ち上がると再び失神することができ、十分な休息が必要です。
CAUSES
迷走神経性失神は迷走神経反射が過度に作動する核心機構に加え、起立・感情・身体など様々な誘発因子が重なるときに発生します。
起立状態が続くと、静脈還流が減少し、心室の充満が減少します。 比較的空の心室が過度に収縮し、心室壁の機械受容体が刺激され、この信号が迷走神経求心性繊維を介して延髄の血管運動中枢に伝達されると、交感神経は抑制され、副交感神経（迷走神経）が過活性化されます。 その結果、徐脈と末梢血管拡張が同時に起こり、血圧が急激に低下します。
長時間立っている、暑い環境での起立、人が密集した空間、学校の照会や軍隊の導列のうち、長時間浮動姿勢などが代表的です。
採血、注射、外科シーン目撃、極度の痛み、恐怖、不安などが誘発因子です。 採血時の失神はVVSの典型的なケースです。
脱水、過度の発汗、過飲後、長時間空腹、睡眠不足、過労などがあり、熱いお風呂やサウナ後の血管拡張による失神もVVS機序で発生します。
排尿、排便、咳、嚥下などの特定の動作によって引き起こされる状況失神も広い意味の神経媒介性失神に含まれます。 頸動脈洞過敏症は、首に圧力がかかったときに発生し、高齢男性で多くみられます。
DIAGNOSIS
迷走神経性失神の診断は、詳細な病歴聴取が最も重要であり、起立傾斜テーブル検査（tilt table test）が標準診断ツールです。 心原性失神鑑別のための心臓検査と自律神経機能検査（HRV）を併せて実施します。
VVSの診断は、病歴を聴くことが最も重要であり、 起立傾斜テーブル検査(tilt table test)は標準診断ツールです。 病歴聴取では、典型的な誘発因子（長時間起立、痛み、暑さ、感情的ストレスなど）、前駆症状の存在、失神の開始姿勢、目撃者の声明、持続時間、痙攣同伴の有無、回復後の状態、家族歴、心臓病歴、服薬歴を体系的に確認します。 2018年の欧州心臓学会（ESC）ガイドラインは、典型的な誘発因子と前駆症状があり、器質的心疾患が排除され、神経学的異常がない場合、病歴だけで典型的なVVSを診断できると述べました。
起立傾斜テーブル検査はシートベルトのある検査台に患者を横になった後、60～70度の角度で20～45分間傾けて血圧と心拍数の変化を連続測定し、失神が再現されて血圧下降および徐脈が確認されると陽性と判定します。 基本検査で反応がない場合は、ニトログリセリン舌下投与またはイソプロテレノール静脈投与で薬物誘発検査を実施する。 この検査の感度は約61〜69％、特異度は約93％であり、再現性が完璧ではなく、陰性結果がVVSを排除することはできません。
検査台に横たわった患者を60～70度で20～45分間傾け、血圧・心拍数変化を連続測定します。 失神が再現され、血圧下降と徐脈が確認されると陽性です。 敏感度約61～69％、特異度約93％。
不整脈、構造的心疾患、大動脈狭窄などの心原性失神を鑑別するために、12誘導心電図、心超音波、24時間心電図モニタリング（Holter）を実施します。
自律神経機能を定量的に評価するために、心拍変動（HRV）検査を並行して行うことができます。 てんかん、起立性低血圧、頸動脈洞過敏症、心因性偽性失神とも区別します。
TREATMENT
迷走神経性失神は、主に患者の教育と生活管理、物理的逆圧法などの非薬物療法によって制御されます。 繰り返し性・心臓抑制型は薬物やペースメーカーの挿入を段階的に考慮します。
VVSが生命を脅かさない良性疾患であることを説明するのが治療の出発点であり、この教育だけでも不安が減少し、再発率が低くなります。 個人別の誘発因子（長時間起立、暑い環境、脱水、過度の飲酒など）を把握して回避するようご案内します。
前駆症状が感じられたときに施行する等尺性筋収縮動作として、脚を交差して力を入れる、両手を組んで左右に引っ張る、しゃがみなどが含まれます。 ランダム化対照試験では再発率が有意に減少し、2018年のESCガイドラインで前駆症状のある患者にクラスIとして推奨されます。
1日2〜3リットルの水分と6〜10gの塩の摂取が推奨され、循環血液量を増加させ、起立時の静脈還流を改善します。 朝起床時に水500mLを素早く飲むことも一時的に血圧を上昇させます。
壁に背中を傾けて1日2回、1回あたり20〜30分間立っている訓練で起立に対する自律神経耐性を徐々に強化します。 着実に施行すると、再発率を約40～50％減少させるという報告があります。
非薬物治療によって制御されない反復性VVSで考慮されます。 ミドドリン（アルファ-1アゴニスト）は末梢血管を収縮させて血圧を維持し、フルドロコルチゾン（鉱物コルチコイド）はナトリウム・水分貯留で血液量を増加させます。 ベータ遮断薬（メトプロロール）はPOST研究でプラセボに対する有意な効果を示さなかったが、42歳以上の患者では有効性が報告されています。
薬物治療に反応せずに心停止が記録された心臓抑制型VVSで考慮します。 ESCガイドラインは、40歳以上、反復性失神、移植型ループレコーダーで症状に関連する3秒以上の心停止が記録された患者において、デュアルチャンバーペースメーカーをClass IIaに勧告します。
FAQ
迷走神経性失神について患者さんが一番気になる質問を集めました。
血管迷走神経性失神は、迷走神経が突然過度に活性化し、心拍数と血圧が同時に落ちて一時的に意識を失う現象です。 全失神の原因の中で最も一般的で、健康な人にも発生する可能性があります。 ほとんどの生命を脅かさない良性経過が見られますが、繰り返すと生活の質が大幅に低下する可能性があるため、正確な診断と管理が必要です。
血管迷走神経性失神自体は心臓の構造的異常ではないので、命を脅かすことはありません。 ただし、失神時に倒れて頭部外傷や骨折が発生する可能性があり、運転中や高所で倒れると深刻な事故につながる可能性があります。 さらに、繰り返し失神は心理的不安と社会的萎縮を引き起こします。 失神が2回以上繰り返される場合は、必ず専門の診療を受けてください。
ほとんどの血管迷走神経性失神は前駆症状が最初に現れます。 目の前が暗くなったり、ぼやけている感じ、めまい、吐き気、冷たい汗、顔面蒼白症状、耳閉感などが数秒から数分間先行します。 このような前駆症状が感じられたら、すぐに座ったり横になって足を上げてくれると失神を予防することができます。 前駆症状を認知する訓練が再発防止に大いに役立ちます。
起立傾斜テーブル検査（tilt table test）は失神の原因を確認する標準検査です。 シートベルトのある検査台に横たわった状態で60～70度の角度で傾け、20～45分間血圧と心拍数を連続監視します。 検査中に失神が再現され、血圧下降と徐脈が確認されると、血管迷走神経性失神と診断します。 検査過程は安全に行われ、失神が誘発されてもすぐに検査台を横になって回復させるので安心してください。
誘発因子（長時間の起立、脱水、暑さ、過労など）を避けることが最も基本です。 1日2〜3リットルの十分な水分摂取と適切な塩分補給をお勧めします。 前駆症状が感じられるとき、脚を交差して力を入れる、両手を組んで左右に引っ張るなどの物理的な逆圧法を施行すれば失神を予防できます。 このような非薬物治療だけで相当数の患者さんが症状調節が可能であり、それでも繰り返される場合には薬物治療を考慮します。 専門医と相談して、自分に合った管理計画を立てることをお勧めします。
患者が倒れた場合は、まず安全な場所に横になって足を心臓より高く上げてください。 服が締まる部分（ネクタイ、ベルトなど）をゆるめ、首を横に回して気道を確保してください。 血管迷走神経性失神は通常数秒で1〜2分以内に自然回復します。 5分以上意識が戻らない場合や痙攣が伴う場合は、緊急医療機関の助けを借りてください。 失神から回復した直後には直ちに起こらず、10分以上横になっておられるようにご案内ください。
CONSULTATION
失神が1回でも発生した場合、原因鑑別のために専門の相談が必要です。 江南オサン神経外科自律神経クリニックで正確な検査とカスタマイズ管理をご案内いたします。