定義と概要
不眠症とは、入眠困難（入眠困難）、睡眠維持困難（睡眠維持困難）、希望より早く目が覚める（早朝覚醒）のいずれか1つ以上の症状が週に3回以上現れ、十分な睡眠機会や環境があるにもかかわらず3か月以上持続し、日中の機能障害を伴う睡眠覚醒障害です。
国際睡眠障害分類第 3 版 (ICSD-3) の基準によれば、急性不眠症 (3 か月未満) と慢性不眠症 (3 か月以上) に分類されます。 疫学調査では、成人の約 10 ～ 15% が慢性不眠症の基準を満たすことが示されています。
原因とメカニズム
不眠症は、素因、促進因子、永続因子が相互作用する 3P モデルとして理解されています。
過覚醒のメカニズム
不眠症の中核となる病理は、交感神経の過剰活性化によって引き起こされる過覚醒です。 不眠症患者では、睡眠中であっても脳波の高周波（ベータ波）活動が増加し、心拍変動解析では交感神経活動が高く副交感神経活動が低いパターンが観察されます。 視床下部-下垂体-副腎軸 (HPA 軸) からのコルチゾール分泌も増加します。
主な原因と危険因子
- 心理的要因: ストレス、不安、うつ病が最も一般的な引き金です。
- 自律神経機能障害: 交感神経の過剰な活性化により、睡眠の開始と維持が妨げられます。
- 睡眠時無呼吸症候群：睡眠中に呼吸が繰り返し停止すると、目が覚めてしまいます。
- レストレスレッグス症候群：脚の不快な感覚のために眠りにつくことが困難です。
- 概日リズムの乱れ：交代勤務、時差ぼけ、不規則な睡眠スケジュールにより、体内時計が乱れます。
- 薬物および物質: カフェイン、アルコール、ステロイド、一部の降圧薬、ベータ遮断薬など。 睡眠を妨げます。
- 基礎疾患：慢性疼痛、甲状腺機能亢進症、胃食道逆流症、慢性閉塞性肺疾患などにより睡眠が妨げられます。
- 年齢: 睡眠構造の変化により、高齢者では不眠症の有病率が増加します。
症状
夜間の症状
- ベッドに横になってから30分以上眠れません。
- 一度目が覚めてから再び眠りにつくまでに30分以上かかります。
- 希望起床時間より30分以上早く目が覚めてしまい、その後眠れなくなる。
- 十分な睡眠をとっているのに、寝た気がしない（非回復的睡眠）。
日中の症状
不眠症の診断には、夜間の睡眠障害と日中の機能障害が伴わなければなりません。
- 疲労感または倦怠感が持続します。
- 集中力、記憶力、注意力が低下します。
- 気分の変化、イライラ、憂うつ感が現れます。
- 眠気による交通事故や作業ミスのリスクが高まります。
- 頭痛、消化不良、筋肉の緊張の増加などの身体症状を伴う場合があります。
診断
診断基準
病歴聴取により、日中機能障害の性質、頻度（週に3回以上）、期間（3か月以上）、日中機能障害の有無が評価されます。
睡眠日記
睡眠パターンは、就寝時間、起床時間、睡眠潜時、夜間覚醒回数を 2 週間毎日記録することで客観的に特定されます。
睡眠調査ツール
ピッツバーグ睡眠の質指数 (PSQI) と不眠症重症度指数 (ISI) は、症状の評価に使用されます。
睡眠ポリグラフィー
睡眠時無呼吸症候群、レストレスレッグス症候群、周期性四肢運動障害など、他の睡眠障害が疑われる場合に行われます。 単純な不眠症の一次診断検査としては推奨されません。
自律神経機能検査
心拍数変動 (HRV) 分析は、睡眠と覚醒の移行中の自律神経系のバランスの状態を評価するために使用できます。 交感神経亢進のパターンが確認されたら、自律神経に基づいた不眠症の治療計画を立てるために使用されます。
治療
認知行動療法 (CBT-I)
これは、睡眠制限療法、刺激制御療法、リラクゼーショントレーニング、睡眠衛生教育、認知再構築を含む多要素の治療法です。 米国内科医協会（ACP）、米国睡眠医学会（AASM）、および欧州睡眠研究協会（ESRS）のガイドラインはいずれも、慢性不眠症の第一選択治療としてCBT-Iを推奨しています。
睡眠制限療法は、実際の睡眠時間に合わせてベッドにいる時間を制限することで睡眠効率を高めます。 睡眠効率が 85% 以上に向上したら、就寝時間を 15 ～ 30 分増やします。
刺激制御療法は、ベッドが睡眠とセックス以外の活動に使用されるのを防ぐことで、ベッドと睡眠のつながりを強化します。
薬
薬物治療は通常、短期間（2～4週間以内）、またはCBT-I開始の初期段階で同時に使用されます。
- ベンゾジアゼピン受容体作動薬（Zドラッグ）：ゾルピデム、エスゾピクロンなど。 が使用されています。 依存性と耐性のリスクがあるため、短期間の使用が推奨されます。
- 睡眠覚醒移行調節剤: オレキシン受容体遮断薬 (スボレキサント) は、覚醒シグナルを抑制するメカニズムにより依存率が低いです。
- メラトニン受容体アゴニスト: 概日リズム障害を伴う場合に役立ちます。
- 低用量抗うつ薬：うつ病に伴う不眠症に使用されます。 低用量のドキセピンは睡眠維持障害の治療に効果的です。
自律神経治療
交感神経の活動亢進による不眠症に対しては、星状神経節遮断や経頭蓋磁気刺激（TMS）によって交感神経活動を低下させるアプローチが試みられます。 リラクゼーショントレーニングや瞑想、深呼吸などの副交感神経活性化法も補助的な方法として使われます。
睡眠衛生
睡眠衛生は、規則的で質の高い睡眠のための行動規範です。
睡眠環境
- 寝室の温度を18度から20度に保ちます。
- 寝室を暗くて静かな場所にしましょう。
- ベッドは寝るためだけに使用します。
睡眠習慣
- 毎日（週末を含む）特定の時間に就寝し、起床します。
- 就寝1時間前にはスマホやテレビ、パソコンの画面を消しましょう。
- 昼寝は午後3時までの20～30分に制限されています。
- 午後2時以降はカフェイン（コーヒー、緑茶、エナジードリンク）の摂取を避けてください。
- ベッドで 30 分以上眠れない場合は、起きて退屈な作業をし、眠くなったら再び横になります。
運動する
定期的な有酸素運動は睡眠の質と睡眠時間を改善します。 ただし、就寝前4時間以内に激しい運動をすると交感神経が刺激され、睡眠が妨げられる可能性があります。
進行状況と予後
短期的な不眠症は、ストレスの原因が解決されると改善することがよくあります。 慢性不眠症は自然に回復することはほとんどなく、治療しないと何年も続く傾向があります。
CBT-Iは治療終了後も効果が持続する利点があります。 薬物治療は服用中は効果がありますが、中止後に再発することが多いため、CBT-Iとの併用が推奨されます。
慢性不眠症を治療せずに放置すると、うつ病、不安障害、心血管疾患、糖尿病などのさまざまな合併症のリスクが増加します。