定義と概要
神経因性膀胱とは、膀胱の貯留と排出を制御する神経経路（大脳皮質→橋排尿中枢→仙骨排尿中枢→末梢神経→膀胱）のいずれかの部分が損傷し、正常な排尿機能が失われる病気です。
正常な排尿には、膀胱充満の認識、排尿のタイミングの自発的決定、排尿筋の収縮と外尿道括約筋の弛緩の協調動作が必要です。 これらの段階のいずれかが障害されると、神経因性膀胱が発生します。
排尿の神経制御
自律神経系
- 副交感神経（S2～S4）：排尿筋を収縮させ、骨盤神経を介して内尿道括約筋を弛緩させる。 アセチルコリンはM3受容体に作用します。
- 交感神経（T10～L2）：排尿筋（β3受容体）を弛緩させ、下腹神経を介して内尿道括約筋（α1受容体）を収縮させる。 尿の貯留に関与します。
体性神経
- 陰部神経（S2～S4）：外尿道括約筋の随意収縮を担当します。
中枢神経系
- バリントン核: 排尿反射の制御中枢
- 大脳皮質（前頭葉内側）：排尿の意志的抑制
分類
過活動膀胱 - 上部運動ニューロン障害
橋を越えた病変（脳卒中、多発性硬化症、パーキンソン病など）では、排尿を抑制する大脳の能力が失われ、排尿筋の抑制されない収縮が引き起こされます。 膀胱容量が減少し、頻尿、尿意切迫感、切迫性尿失禁が起こります。
排尿筋括約筋連携不全 (DSD) — 脊髄病変
仙髄（頚椎および胸椎）より上の脊髄病変では、排尿筋が収縮すると同時に外尿道括約筋が弛緩しない、排尿筋括約筋連携不全（DSD）が発生します。 膀胱内の圧力が危険なほど上昇し、水腎症、膀胱尿管逆流症、腎不全のリスクが高まります。
過活動膀胱 - 下位運動ニューロン障害
仙骨（S2～S4）または末梢神経病変（糖尿病性自律神経障害、馬尾症候群、または骨盤手術後）では、排尿筋の収縮性が低下し、尿の排出が不完全になります。 残尿量が増加し、溢流性尿失禁が起こります。
それぞれの原因疾患の特徴
脊髄損傷
脊髄損傷患者の約 80 ～ 90% に神経因性膀胱が伴います。 タイプは損傷のレベルによって決定され、性分化疾患は主に頸椎および胸椎損傷に現れ、活動性低下膀胱は円錐形および馬尾損傷に現れます。
多発性硬化症
排尿症状は患者の約 75 ～ 90% で報告されています。 排尿筋の過活動が最も一般的であり (約 65%)、DSD も症例の約 25% に存在します。
パーキンソン病
頻尿、尿意切迫感、夜間頻尿は患者の約 40 ～ 70% で発生しますが、これは排尿筋の過剰な活動によって引き起こされます。 大脳基底核におけるドーパミン欠乏は排尿抑制経路を弱めることが理解されています。
糖尿病性自律神経障害
膀胱感覚の低下→過膨張→排尿筋の収縮性の低下という順序で進行します。 膀胱の感覚が鈍くなり、尿を感じられなくなり、最終的には活動低下膀胱となり残尿が増加します。
診断
排尿記録
3 日間の排尿時間、排尿量、尿失禁のエピソードを記録することで、排尿パターンを特定します。
残尿測定
排尿後、超音波（膀胱スキャン）を使用して残尿量を測定します。 100 mL を超える残尿は臨床的に重大です。
尿力学の研究
神経因性膀胱を診断するための重要な検査です。
- 膀胱内圧測定：膀胱容量、排尿筋の過活動、満腹閾値を測定します。
- 尿流量測定: 排尿量とパターン
- 圧力流量テスト: 排尿筋の収縮性と尿道抵抗の評価
- 外尿道括約筋筋電図検査：DSD確認
画像検査
- 腎臓超音波検査: 水腎症と膀胱尿管逆流症のスクリーニング
- 排尿時膀胱尿道造影 (VCUG): 逆流と膀胱の形態の評価。
- 脳・脊髄MRI：原因となる神経病変を特定
治療
過活動膀胱
- 薬: 抗コリン薬 (オキシブチニン、ソリフェナシン、トルテロジン) が第一選択の治療薬です。 β3作動薬（ミラベグロン）も代替品です。
- ボツリヌス毒素：投薬を遵守しない場合は、排尿筋へのボツリヌス毒素A注射。 尿失禁の頻度を約50～70％減少させ、効果は6～9ヶ月持続します。
- 仙骨神経調節：保存的治療に反応しない症例
活動性低下膀胱/性分化疾患
- 間欠的自己導尿 (CIC): 残尿管理のゴールドスタンダード。 膀胱の過膨張や感染を防ぐために 4 ～ 6 時間ごとに実行します。
- α-ブロッカー (タムスロシン): 膀胱頸部と括約筋を弛緩させます。
- 長期留置カテーテル：自己導尿が不可能な場合（感染リスクが高い）の最後の選択肢
上部尿路の保護
神経因性膀胱の最も重要な治療目標は、上部尿路 (腎臓) の保護です。 重要なのは、膀胱内圧を 40 cmH2O 以下に維持し、残尿を最小限に抑え、膀胱尿管逆流を防ぐことです。
合併症
- 再発性尿路感染症（UTI）：残尿やカテーテルの使用により頻繁に発生します。
- 膀胱尿管逆流症および水腎症：性分化疾患における高い膀胱内圧によって引き起こされます。
- 慢性腎不全：長期にわたる上部尿路損傷の最終結果。
- 自律神経反射異常: T6 以上の脊髄損傷における膀胱拡張によって引き起こされる危険な交感神経反射亢進。