定义和概述
中风后自主神经功能障碍是由于脑血管损伤或间接神经体液变化直接侵犯中枢自主神经网络（CAN）而导致自主神经功能广泛异常的病症。
大约60-80%的中风患者伴有至少一种类型的自主神经功能障碍，其独立影响中风急性期的死亡率、心血管并发症和功能结果。
脑心轴
中央自主网络
岛叶皮质、前扣带皮层、杏仁核、下丘脑和脑干自主神经核（髓沟核等）构成中枢自主神经网络。 该网络全面调节心血管、呼吸、消化、出汗和瞳孔反应。
岛叶的左侧和右侧化
奥本海默等人的研究发现，刺激右侧岛叶会引起交感神经反应（心率加快、血压升高），刺激左侧岛叶会引起副交感神经反应（心率降低）。 因此，右侧岛叶中风可能导致交感神经活动增加和心律失常的风险增加，而左侧岛叶中风可能导致副交感神经活动的变化。
儿茶酚胺分泌过多
急性中风，特别是大脑半球广泛梗塞或脑出血时，由于下丘脑-交感神经-肾上腺髓质轴过度活跃，血液中儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）迅速升高。 这会导致心肌损伤（神经源性心肌顿抑）、心律失常和急性心力衰竭。
心血管自主神经紊乱
心律失常
大约 25% 的急性中风患者观察到心电图异常。 据报道，QT 间期延长、ST 改变、T 波倒置、心房颤动和室性心动过速，并且在岛叶受累时尤其常见。
心率变异性 (HRV) 变化
中风后，HRV 显著下降，反映出心脏自主控制能力下降。 在一项荟萃分析中，HRV 下降被确定为中风后死亡率的独立预测因子。
- SDNN 降低：整体自主调节能力降低。
- RMSSD，HF 减少：副交感神经功能下降。
- 低频/高频比率增加：交感神经支配
直立性低血压
大约 35-50% 的急性期患者会出现中风后直立性低血压，这种情况是由长期卧床休息和自主神经反射障碍引起的功能失调引起的。 直立性低血压是早期康复的主要障碍，并增加跌倒的风险。
血压变异性增加
中风后，24 小时血压变异性增加且夜间血压下降（下降）消失的非下降模式很常见。 血压变异性增加是中风复发和心血管事件的危险因素。
非心血管自主神经紊乱
异常出汗
中风病灶的同侧或对侧可出现单侧多汗或无汗。 多见于下丘脑或脑干损伤。
消化自主神经紊乱
中风后，由于肠蠕动减弱导致胃轻瘫和便秘很常见。 它是管理营养状况和吞咽困难的重要因素。
膀胱功能障碍
据报道，大约 40-60% 的中风病例会出现膀胱功能障碍，其中最常见的是急迫性尿失禁。 它是由于脑桥泌尿中枢受损或大脑皮层抑制功能丧失而引起的。
体温调节障碍
下丘脑受损时可能会出现中枢性发热，而中风后发热是加重脑损伤的因素，需要积极退烧。
诊断
心血管自主神经评估
- 连续心电图监测（遥测）：急性心律失常监测
- 24 小时动态血压测量 (ABPM)：评估血压变异性和夜间血压下降
- HRV分析：自主控制能力的定量评估
- 直立性血压测试：筛查直立性低血压
自主神经系统综合检查
从亚急性期到恢复期，进行一系列自主神经测试，包括Valsalva动作、心肺心率变异性、站立倾斜测试和QSART，以评估功能障碍的程度和严重程度。
治疗与管理
急性心血管护理
- 连续心电图监测（建议至少72小时）
- 谨防导致QT间期延长的药物
- 血压波动管理（防止血压突然下降）
直立性低血压的治疗
- 渐进式抬头倾斜训练
- 穿弹力袜和束腹带
- 摄入足够的水（2-2.5升/天）和盐（6-10克/天）
- 药物：米多君、氟氢可的松 — 根据需要
康复过程中自主神经的考虑
康复锻炼计划的设计应考虑自主神经功能的状态。 对于直立性低血压患者，可采取逐渐增加倾斜角度、站立前收缩下肢肌肉等策略。 据报道，定期有氧运动可以改善心率变异性并有助于恢复自主平衡。
长期跟踪
由于中风后自主神经功能障碍是心血管事件复发的危险因素，因此从长远来看，定期进行HRV监测和血压管理是必要的。 跟踪自主神经功能的恢复情况并调整治疗方案。