定義と概要
星状神経節ブロック（SGB）は、頸部交感神経節である星状神経節に局所麻酔薬を注射することで、頭、顔、首、上肢への交感神経伝達を一時的に遮断する神経調節処置です。
星状神経節ブロックの歴史は1920年代に遡ります。 1934年にルリッシュとフォンテーヌが上肢の血流障害の治療に頸部交感神経遮断薬を応用して以来、疼痛治療の分野で広く使用されてきました。 その後、複合性局所疼痛症候群（CRPS）、頭痛、顔面紅潮、多汗症など適応範囲が広がり、2000年代以降は心的外傷後ストレス障害（PTSD）の治療効果が報告され、新たに注目されています。
超音波誘導技術の発展により、手術の精度と安全性は大幅に向上しました。 既存の盲検法と比較して、超音波ガイド下の手術では血管穿刺などの合併症の発生率が大幅に減少しました。
解剖学
星状神経節は、下頚神経節と第一胸神経節が融合して形成される星型の神経節です。 人口の約 80% では、これら 2 つの神経節は融合しており、残りの 20% では別々に存在しています。
星状神経節は、C7 椎骨の横突起の前部と第 1 肋骨の頸部との間の椎体の前面に位置します。 コリ長筋上に位置し、前方では鎖骨下動脈および椎骨動脈に隣接しています。 この解剖学的関係のため、手術中の血管損傷を防ぐためには正確な画像誘導が不可欠です。
星状神経節からの節後交感神経線維は、次の領域に分布しています。
- 頭と顔: 瞳孔散大筋、ミュラー筋、顔面血管、汗腺
- 子宮頸部: 甲状腺、頸動脈、咽頭、喉頭
- 上肢: 腕と手の血管と汗腺
- 心臓: 心拍数と伝導に関与する交感神経線維の一部
このため、星状神経節が遮断されると、同側の顔面や上肢への血流の増加、発汗の減少、瞳孔の収縮など、広範な交感神経遮断の兆候が現れます。
適応症
星状神経節遮断は、交感神経の活動亢進を伴うさまざまな疾患に適用されます。
痛みの病気
- 複合性局所疼痛症候群 (CRPS): これは SGB の最も一般的な適応症です。 CRPS I型患者にSGBを実施したところ、約70～80％の患者で痛みの軽減と機能改善が報告された。 早期に投与すると治療反応率が高くなります。
- 帯状疱疹後神経痛：急性期の帯状疱疹に対する早期の SGB 治療により、帯状疱疹後神経痛への進行を軽減できることが研究で示されています。
- 幻肢痛：上肢切断後に発生する幻肢痛が該当します。
- 三叉神経痛・顔面痛：薬物治療が効かない顔面神経痛の補助治療として用いられます。
自律神経失調症
- 交感神経の過剰活動による動悸、異常発汗、不安、不眠などの症状に応用されます。
- 自律神経のバランスをリセットすることで交感神経の過活動を和らげます。
頭痛と片頭痛
- 群発頭痛：交感神経調節不全を伴う群発頭痛の急性治療に使用されます。
- 頸部原性頭痛: 頸部交感神経の活動亢進を伴う頭痛に当てはまります。
血流障害
- レイノー現象：SGBは、交感神経の過剰活動により上肢の血管が収縮し、指が青白くなり、痛みが生じる疾患の血流改善に効果があります。
- 上肢血栓塞栓症：急性上肢血流障害の補助治療として使用されます。
心的外傷後ストレス障害 (PTSD)
Lipovらによる研究では、SGB導入後、PTSD症状尺度（PCL、PTSDチェックリスト）のスコアが平均20ポイント以上減少し、この効果は数か月間持続したと報告されている。 Hanlingらによって実施された二重盲検交差対照研究では、 2016年には、SGBグループはプラセボグループと比較してPTSD症状の大幅な改善を示しました。 この効果は、交感神経遮断により扁桃体の活動亢進が抑制され、ノルアドレナリン分泌が減少するメカニズムによるものと考えられています。
その他
- ほてり：更年期障害や乳がん治療後のほてりに対する効果が報告されています。
- 多汗症: 上肢と顔の過度の発汗に適用されます。
- 急性難聴：内耳への血流を改善するための補助療法として使用される場合があります。
治療方法
現在、星状神経節ブロックは超音波ガイド下で標準的に行われています。
施術前の準備
- 患者は仰臥位になり、首をわずかに伸ばします。
- 治療部位の皮膚を消毒し、超音波プローブを首に当てます。
- 超音波画像では、C6またはC7横突起、コリ長筋、頸動脈、内頸静脈、甲状腺などの主要な構造が確認されます。
手順
1. 超音波を使用して、星状神経節周囲の解剖学的構造と血管をリアルタイムでチェックします。 2. 少量の局所麻酔薬が皮膚に塗布されます。 3. 25〜27ゲージの針が、超音波誘導下で、コリ長筋の表面および星状神経節が位置する筋膜下空間に導入される。 4. 吸引検査により血管内に入っていないことが確認されます。 5. 0.25% ブピバカインまたは 1% リドカイン 5 ～ 10 mL をゆっくりと注入します。 6. 超音波画像検査により、星状神経節周囲への薬剤の広がりが確認されます。
総手術時間は約10～15分で、手術後は30分～1時間経過を観察してから帰宅します。
超音波ガイドの利点
超音波ガイド下処置には、1990 年代以前に使用されていたランドマークベースの技術に比べていくつかの利点があります。 針先の位置がリアルタイムに確認できるため、血管穿刺、食道損傷、気胸などの合併症のリスクが大幅に軽減されます。 Nader らの研究によると、超音波ガイド下 SGB に必要な局所麻酔薬の量は従来の方法の半分でした (5 mL 対 5 mL)。 10~20mL)、全身毒性のリスクを軽減します。
作用機序
星状神経節遮断の治療効果は、多層的なメカニズムを通じて発現されます。
交感神経を遮断し、血流を増加させる
局所麻酔薬が星状神経節の交感神経の細胞体と神経線維のナトリウムチャネルを遮断すると、神経によって制御されている領域の血管収縮信号が抑制されます。 その結果、頭、顔、上肢の血管が拡張し、血流が増加します。 この効果は、レイノー現象や上肢の血流障害の治療の基礎となります。
疼痛抑制経路
交感神経と感覚神経の間の異常な結合は、交感神経によって維持される痛みの重要なメカニズムです。 SGB はこの異常な接続を遮断し、交感神経を介した痛みの悪循環を断ち切ります。 これが、SGB が CRPS に有効である主な理由です。
自律神経リセット効果
SGB の薬理学的遮断効果は数時間しか持続しませんが、臨床症状の改善は多くの場合、数日から数週間持続します。 これは、交感神経系の過剰な状態が一種の「リセット」を経て、正常な交感神経と副交感神経のバランスに戻るためと説明されます。 リポフら。 はこれを「交感神経の再起動」仮説として提案しました。
中枢神経系への影響
最近の研究では、SGB は末梢交感神経系だけでなく中枢神経系にも影響を与えることが報告されています。 SGB実施後、扁桃体の活動亢進が減少し、脳内ノルアドレナリン濃度が低下することが確認された。 これは、SGB が PTSD に有効であるメカニズムを説明し、末梢交感神経遮断が中枢自律神経系調節に対してボトムアップの調節効果も有することを示唆しています。
効果と証拠
複合性局所疼痛症候群 (CRPS)
CRPS は SGB の最もよく確立された適応症です。 Ackerman と Zhang による研究では、CRPS I 型患者に対して一連の SGB を実施したところ、患者の約 72% で大幅な痛みの軽減 (VAS の 50% 以上の軽減) が観察されました。 奏効率は、発症後6か月以内にSGBを行った早期治療群の方が高かった。
心的外傷後ストレス障害 (PTSD)
リポフら。 (2009) は、SGB の実施後、PTSD 症状スケールスコアが平均 21 ポイント (PCL-M 基準) 減少し、一部の患者ではその効果が 6 か月以上持続したと報告しました。 リンチら。 (2016) 166 人の現役兵士を対象とした研究で SGB を導入した後、PTSD 症状群 (再体験、過覚醒、回避) が大幅に改善されたことを確認しました。 ハンリングら。 (2016) によると、二重盲検ランダム化比較試験において、SGB 群はプラセボ群と比較して CAPS (臨床医投与 PTSD スケール) スコアの有意な低下を示しました。
効果の発現と持続
SGB の交感神経遮断効果は処置直後から数分以内に現れ、ホルナー症候群の発症によって確認されます。 薬理学的遮断時間は、使用する薬剤によって異なりますが、リドカインの場合は 2 ～ 4 時間、ブピバカインの場合は 6 ～ 12 時間です。 しかし、薬の効果が失われた後も臨床症状の改善は数日から数週間持続することが認められ、治療を繰り返すことで効果の持続期間は徐々に延長されることが報告されています。
副作用と注意事項
正常な反応（交感神経遮断の兆候）
SGB 実施後の外科側の次の兆候は、遮断が成功したことを示す正常な反応です。
- ホルネル症候群：散瞳（縮瞳）、まぶたの垂れ（眼瞼下垂）、眼球陥入（陥入）が同側に現れます。 SGB を受けた患者の約 90 ～ 95% に認められ、薬効が失われると自然に消失します。
- 結膜充血：治療側の目の血管が拡張することで充血が起こります。
- 鼻づまり：同側の鼻粘膜の血管拡張が原因です。
- 顔面無汗症：治療側の顔に発汗がありません。
- 上肢温度の上昇：施術側の手の皮膚温が1～3度上昇します。
一時的な副作用
- 声の変化（嗄れ声）：局所麻酔薬が反回神経に広がると、一時的に声が変わることがあります。 ほとんどの人は数時間以内に回復します。
- 異物感・嚥下困難：麻酔薬が咽頭周囲の神経にまで及ぶと、喉に異物感を感じたり、嚥下に違和感を感じたりすることがあります。
- 上肢の感覚異常：麻酔薬の一部が腕神経叢に広がると、一時的に腕のしびれや脱力感が現れることがあります。
まれな合併症
- 血管損傷：頸動脈、内頸静脈、椎骨動脈などの隣接する血管の穿刺が発生することがあります。 超音波ガイド下で実施すると、血管穿刺の発生率は 1% 未満に減少します。
- 気胸：これは針が胸膜に入ると発生する可能性がありますが、超音波ガイド下では非常にまれです。
- 硬膜外注射またはくも膜下注射：針が内部に入りすぎると発生することがあります。 超音波を使用してリアルタイムに針の位置を確認することで、これを防ぐことができます。
- 局所麻酔薬の全身毒性: 血管内注射時に発生しますが、吸引検査と適切な投与量によって予防されます。
禁忌
- 治療部位の感染
- 抗凝固薬の服用（出血リスクの増加）
- 最近の心筋梗塞
- 両側同時治療（両側を同時にブロックすると両側反回神経麻痺による呼吸困難の危険があります）
- 緑内障（瞳孔が狭くなることによる眼圧の変化）
術後のケア
処置直後、バイタルサインは安静時に30分から1時間観察されます。 封鎖の成功は、ホルナー症候群の発生を確認することによって決定されます。
施術当日の注意事項は以下の通りです。
- 術後2～3時間は飲食を控えてください（咽頭の感覚が鈍くなる可能性があります）。
- 激しい運動や重い物を持つことは避けてください。
- 飲酒は避けてください。
- 治療を受けた目の症状が完全に回復するまでは、運転しないでください。
- 治療部位にあざや腫れが現れることがありますが、通常は 2 ～ 3 日以内に消えます。
翌日からは制限なく日常生活に戻ることができます。 治療の効果や異常な症状の有無を記録し、次回の治療時の治療計画の調整に役立てます。
繰り返しの治療間隔は疾患や治療効果に応じて決定されますが、通常は週に1～2回の間隔で行われます。 3～6回治療を繰り返した後、治療効果を総合的に判断し、追加治療が必要かどうかを判断します。