定义和概述
星状神经节阻滞（SGB）是一种神经调节手术，通过向星状神经节（即颈交感神经节）注射局部麻醉剂，暂时阻断交感神经向头、面部、颈部和上肢的传导。
星状神经节阻滞的历史可以追溯到20世纪20年代。 自1934年Leriche和Fontaine应用颈交感神经阻滞治疗上肢血流障碍以来，已广泛应用于疼痛治疗领域。 此后，适应范围扩大到包括复杂区域疼痛综合征（CRPS）、头痛、面部潮红和多汗症，并且自2000年代以来，随着其对创伤后应激障碍（PTSD）的治疗效果被报道而受到新的关注。
随着超声引导技术的发展，手术的准确性和安全性得到了很大的提高。 与现有的盲法技术相比，超声引导手术显著降低了血管穿刺等并发症的发生率。
解剖学
星状神经节是由颈下神经节和第一胸神经节融合而成的星状神经节。 在大约 80% 的人群中，这两个神经节是融合的，在剩下的 20% 中，它们分别存在。
星状神经节位于椎体前方，C7椎体横突前部与第一肋骨颈之间。 它位于颈长肌上，前方毗邻锁骨下动脉和椎动脉。 由于这种解剖关系，精确的图像引导对于防止手术过程中血管损伤至关重要。
来自星状神经节的节后交感神经纤维分布到以下区域：
- 头面部：瞳孔扩张肌、穆勒肌、面部血管、汗腺
- 颈部：甲状腺、颈动脉、咽、喉
- 上肢：手臂和手上的血管和汗腺
- 心脏：参与心率和传导的部分交感神经纤维
因此，当星状神经节被阻断时，就会出现广泛的交感神经阻断的迹象，例如同侧面部和上肢的血流量增加、出汗减少、瞳孔收缩等。
适应症
星状神经节阻滞适用于多种涉及交感神经过度活跃的疾病。
疼痛病
- 复杂区域疼痛综合征 (CRPS)：这是 SGB 最常见的适应症。 当对 CRPS I 型患者进行 SGB 治疗时，大约 70-80% 的患者报告疼痛减轻和功能改善。 早期治疗的治疗反应率很高。
- 带状疱疹后神经痛：研究表明，早期 SGB 治疗急性期带状疱疹可以减少带状疱疹后神经痛的进展。
- 幻肢痛：适用于上肢截肢后出现的幻肢痛。
- 三叉神经痛和面部疼痛：用作对药物治疗无反应的面部神经痛的辅助治疗。
自主神经功能障碍
- 适用于交感神经过度活跃引起的心悸、出汗异常、焦虑、失眠等症状。
- 通过重置自主平衡来缓解交感神经过度活跃。
头痛和偏头痛
- 丛集性头痛：用于急性治疗涉及交感神经失调的丛集性头痛。
- 颈源性头痛：适用于颈交感神经亢进引起的头痛。
血流障碍
- 雷诺现象：SGB对于改善由于交感神经过度活跃而导致上肢血管收缩而导致手指苍白和疼痛的疾病的血流有效。
- 上肢血栓栓塞：用作急性上肢血流障碍的辅助治疗。
创伤后应激障碍（PTSD）
Lipov等人的一项研究报告称，实施SGB后，PTSD症状量表（PCL，PTSD Checklist）评分平均下降20分以上，而且这种效果持续数月。 Hanling 等人进行的一项双盲交叉对照研究中。 2016年，与安慰剂组相比，SGB组的PTSD症状有显著改善。 据推测，这种作用是由于交感神经阻滞抑制杏仁核过度活跃并减少去甲肾上腺素分泌的机制所致。
其他
- 潮热：据报道对更年期或乳腺癌治疗后的潮热有效。
- 多汗症：适用于上肢和面部出汗过多。
- 急性听力损失：在某些情况下，它被用作辅助治疗，以改善内耳的血流。
治疗方法
目前，星状神经节阻滞的标准是在超声引导下进行。
术前准备
- 患者取仰卧位，稍微伸展颈部。
- 对治疗区域的皮肤进行消毒，并将超声波探头放置在颈部。
- 在超声图像上，可识别 C6 或 C7 横突、颈长肌、颈动脉、颈内静脉和甲状腺等主要结构。
程序
1. 使用超声波实时检查星状神经节周围的解剖结构和血管。 2. 在皮肤上涂抹少量局部麻醉剂。 3. 在超声引导下将 25-27 号针插入颈长肌表面和星状神经节所在的筋膜下空间。 4. 抽吸测试证实它没有进入血管。 5. 缓慢注射 5 至 10 mL 0.25% 布比卡因或 1% 利多卡因。 6. 超声成像证实药物在星状神经节周围的扩散。
总手术时间约为10至15分钟，手术后观察患者30分钟至1小时，然后回家。
超声波引导的优点
与 20 世纪 90 年代之前使用的基于界标的技术相比，超声引导手术有几个优点。 由于可以实时确认针尖位置，显著降低了血管穿刺、食管损伤、气胸等并发症的风险。 根据 Nader 等人的一项研究，超声引导下 SGB 所需的局麻药量是传统方法的一半（5 mL vs. 5 mL）。 10~20mL)，降低全身毒性风险。
作用机制
星状神经节阻滞的治疗效果是通过多层机制来表达的。
阻断交感神经并增加血流量
当局麻药阻断星状神经节交感神经细胞体和神经纤维钠通道时，神经控制区域的血管收缩信号就会受到抑制。 结果，头部、面部和上肢的血管扩张，血流量增加。 这种作用是治疗雷诺现象或上肢血流障碍的基础。
疼痛抑制途径
交感神经和感觉神经之间的异常耦合是交感神经维持疼痛的关键机制。 SGB 阻断这种异常连接，打破交感神经介导的疼痛恶性循环。 这就是SGB在CRPS中有效的主要原因。
自主神经复位效果
尽管SGB的药理阻断作用仅持续数小时，但临床症状的改善往往持续数天至数周。 这是因为交感神经系统的过度活跃状态会经历一种“重置”并恢复到正常的交感-副交感平衡。 利波夫等人。 将此称为“同情重启”假设。
中枢神经系统影响
最近的研究表明，SGB不仅影响周围交感神经系统，还影响中枢神经系统。 证实实施SGB后，杏仁核过度活跃减少，脑去甲肾上腺素浓度降低。 这解释了SGB在PTSD中有效的机制，并表明外周交感神经阻滞对中枢自主神经系统调节也具有自下而上的调节作用。
效果与证据
复杂区域疼痛综合征 (CRPS)
CRPS 是最成熟的 SGB 适应症。 在 Ackerman 和Zhang 的一项研究中，当对 I 型 CRPS 患者进行一系列 SGB 时，大约 72% 的患者观察到疼痛显著减轻（VAS 减轻超过 50%）。 在发病后 6 个月内进行 SGB 的早期治疗组的缓解率较高。
创伤后应激障碍（PTSD）
利波夫等人。 (2009)报道，实施SGB后PTSD症状量表评分平均下降21分(PCL-M标准)，并且部分患者的效果持续6个月以上。 林奇等人。 (2016) 证实，在一项针对 166 名现役士兵的研究中实施 SGB 后，PTSD 症状群（重新体验、过度兴奋和回避）得到了显著改善。 汉令等人。 (2016)，在一项双盲随机对照试验中，与安慰剂组相比，SGB 组的 CAPS（临床医生管理的 PTSD 量表）评分显著下降。
效果的开始和持续
SGB 的交感神经阻滞作用在手术后几分钟内就会出现，并通过霍纳综合征的发生得到证实。 利多卡因的药理学封锁时间为2至4小时，布比卡因的药理学封锁时间为6至12小时，具体取决于所用药物。 然而，据观察，即使在药物作用消失后，临床症状的改善仍持续数天至数周，并且据报道，随着重复治疗，作用的持续时间逐渐延长。
副作用及注意事项
正常反应（交感神经阻滞的迹象）
进行SGB后手术侧的以下迹象是正常反应，表明封锁成功。
- 霍纳综合征：同侧出现瞳孔缩小（缩瞳）、眼睑下垂（上睑下垂）和眼球内陷（内陷）。 大约 90-95% 接受 SGB 的患者会出现这种现象，并随着药效消失而自然消失。
- 结膜充血：由于治疗侧眼睛血管扩张而发生充血。
- 鼻塞：由于同侧鼻粘膜血管舒张所致。
- 面部无汗：治疗侧面部无汗。
- 上肢温度升高：治疗侧手部皮肤温度升高1～3度。
暂时的副作用
- 声音改变（声音嘶哑）：如果局部麻醉剂扩散到喉返神经，您的声音可能会暂时改变。 大多数人会在几个小时内康复。
- 异物感和吞咽困难：如果麻醉剂扩散到咽部周围的神经，喉咙可能会感到异物感或吞咽不舒服。
- 上肢感觉异常：如果部分麻醉剂扩散到臂丛神经，手臂可能会暂时出现麻木或无力。
罕见并发症
- 血管损伤：可能发生颈动脉、颈内静脉、椎动脉等邻近血管的刺伤。 在超声引导下进行时，血管穿刺的发生率可降低至1%以下。
- 气胸：当针进入胸膜时可能会发生气胸，但在超声引导下极为罕见。
- 硬膜外或蛛网膜下腔注射：当针头过度进入内部时，可能会发生这种情况。 通过使用超声波实时检查针的位置可以防止这种情况。
- 局麻药全身毒性：血管内注射时发生，可通过抽吸测试和适当剂量来预防。
禁忌症
- 治疗部位感染
- 使用抗凝剂（出血风险增加）
- 近期心肌梗塞
- 两侧同时治疗（如果两侧同时阻断，则存在双侧喉返神经麻痹导致呼吸困难的风险）
- 青光眼（由于瞳孔缩小导致眼压变化）
术后护理
手术后立即静息观察生命体征 30 分钟至 1 小时。 封锁是否成功取决于是否确认霍纳综合症的发生。
手术当天的建议如下：
- 手术后 2 至 3 小时内注意不要进食或饮水（咽部感觉可能会减弱）。
- 避免剧烈运动和举重物。
- 避免饮酒。
- 在接受治疗的眼睛症状完全恢复之前不要开车。
- 治疗部位可能会出现瘀伤或肿胀，通常会在 2 至 3 天内消失。
从第二天开始，您就可以不受任何限制地恢复日常活动。 记录治疗效果和任何异常症状的存在，并用于在下次治疗期间调整治疗计划。
重复治疗的间隔时间根据疾病和治疗反应确定，一般每周间隔1～2次。 重复治疗3～6次后，综合评价治疗反应，以确定是否需要追加治疗。