定义和概述
自主神经病变是构成自主神经系统的交感神经和副交感神经的神经纤维结构性受损，导致心血管、消化、泌尿生殖、出汗、瞳孔控制等不自主身体功能障碍的周围神经病变。 虽然自主神经功能障碍是一个广泛的概念，包括功能异常，但自主神经病变是指已证实神经纤维发生器质性损伤的病症。
根据病因，自主神经病变可分为糖尿病性、自身免疫性、遗传性、淀粉样蛋白性、感染后性、药物性等。 约 50% 的糖尿病患者存在某种形式的自主神经病变，这是显著影响糖尿病并发症的生活质量和预后的因素。 包括非糖尿病原因在内，即使在普通人群中，患病率也处于不可忽视的水平，并且常常由于慢性疲劳、消化问题和头晕等非特异性症状而延误诊断。
自主神经纤维大多是细小的纤维（Aδ纤维）或无髓鞘（C纤维），因此仅利用现有的神经传导研究很难检测异常。 因此，心率变异性（HRV）分析、定量汗液轴突反射测试（QSART）和皮神经活检等特殊测试对于诊断至关重要。
原因
糖尿病自主神经病变
糖尿病是自主神经病变的最常见原因。 慢性高血糖通过多元醇途径激活、晚期糖基化终末产物（AGE）的积累和氧化应激直接损害自主神经纤维。 据报道，约 50% 的 2 型糖尿病患者患有心血管自主神经病变 (CAN)，其患病率与疾病持续时间和血糖控制不良程度成正比。 即使在 1 型糖尿病中，大约 30% 的病例在诊断 20 年后会出现自主神经病变。
自身免疫性自主神经病
抗神经节 AChR 抗体可阻断自主神经节的突触传递，导致广泛的自主神经功能障碍。 自身免疫性自主神经节病（AAG）急性或亚急性发生，特点是严重的直立性低血压、胃肠动力障碍和无汗。 在某些情况下，它对免疫疗法有反应，因此通过抗体检测进行早期诊断对于确定治疗方向非常重要。
遗传性自主神经病
遗传性感觉和自主神经病（HSAN）是一组由于基因突变导致感觉和自主神经纤维先天性缺陷或退化的疾病。 HSAN 被分类为 I 至 V 型，其特征是痛觉丧失、出汗困难、重复性创伤和溃疡。 自主神经受累在家族性淀粉样多发性神经病中也很突出。
淀粉样自主神经病
在转甲状腺素蛋白（TTR）淀粉样变性中，淀粉样蛋白沉积在自主神经节和神经纤维中，引起神经损伤。 心血管、消化和泌尿自主神经症状从一开始就出现并迅速进展。 大约 65% 的病例中，AL 淀粉样变性（轻链淀粉样变性）还伴有自主神经病变。
感染后自主神经病变
格林-巴尔综合征的自主神经变异、HIV 相关的自主神经病变和 Long COVID 相关的自主神经功能障碍都属于这一类。 提出了感染后免疫反应交叉攻击自主神经纤维的机制。
药物引起的自主神经病变
抗癌药物（顺铂、长春新碱）、抗心律失常药物（胺碘酮）和某些抗生素（甲硝唑）会损伤自主神经纤维。 给药时间和症状出现之间的关系可以作为诊断的线索。
症状
自主神经病变的症状根据受损神经的分布区域而以多种方式出现，其特征是跨多个器官系统同时表现。
心血管症状
直立性低血压是自主神经病变最具代表性的心血管症状。 站立后3分钟内，收缩压下降20毫米汞柱以上，出现头晕、视力模糊、昏厥。 当迷走神经损伤导致副交感神经控制减弱时，就会出现静息心动过速，静息心率超过 100 次/分钟提示心血管自主神经病变。 运动期间心率反应减慢（变时性功能不全）和无症状心肌缺血也是重要的发现。
消化系统症状
胃轻瘫是一种由于胃排空延迟而导致早饱、恶心、呕吐和腹胀的疾病。 大约 20-40% 的糖尿病自主神经病变患者观察到胃排空延迟。 肠蠕动异常表现为便秘、腹泻或这两种情况的交替，并且还会出现食管蠕动障碍导致的吞咽困难。
泌尿生殖系统症状
膀胱自主神经病变会导致排尿延迟、残余尿增多、夜尿和溢出性尿失禁。 据报道，大约 43-87% 的糖尿病患者存在膀胱功能障碍。 男性可能出现勃起功能障碍，女性可能出现阴道干燥和性欲下降。
异常出汗
出汗功能障碍是自主神经病变的早期症状之一。 首先出现远端部位（脚和腿）的无汗症，随后出现面部和躯干的代偿性多汗症。 出汗减少会导致体温调节受损，增加中暑的风险。 味觉出汗，即进食时面部和上半身异常出汗，是糖尿病自主神经病变相对特有的现象。
瞳孔异常
由于瞳孔控制问题，会出现暗适应延迟（瞳孔扩张反应缓慢），患者抱怨夜视能力受损。 观察到光反射减弱和瞳孔收缩反应延迟。 这是一个偶然的发现，反映了自主神经病变的进展程度。
诊断
自主神经病的诊断是使用标准化自主神经功能测试组进行的。
心率变异性 (HRV) 分析
心率变异性（HRV）是最广泛使用的自主神经功能无创指标。 在时域分析中，RMSSD（相邻R-R间期的均方根差）反映副交感神经活动，SDNN（R-R间期的标准差）反映整体自主活动。 在频域分析中，高频（HF，0.15~0.4 Hz）分量反映副交感神经活动，低频（LF，0.04~0.15 Hz）分量反映交感-副交感复合体活动。 深呼吸测试期间HRV下降是心血管自主神经病变最敏感的早期指标，深呼吸期间心率波动小于10次/分钟被认为是异常的。
瓦尔萨尔瓦动作试验
在 40 mmHg 的压力下进行强制呼气（瓦尔萨尔瓦动作）15 秒后，分析四个阶段的血压和心率反应模式。 Valsalva 比（操作后立即最大心率/操作后最小心率）小于 1.21 表明副交感功能下降，第 4 阶段血压超调消失表明交感功能下降。
倾斜台试验
持续监测被动站立（抬头倾斜、倾斜 60-70 度）的心血管反应，以区分直立性低血压、直立性心动过速综合征 (POTS) 和神经心性晕厥。 站立3分钟内收缩压下降20mmHg以上是直立性低血压的诊断标准。
定量汗液轴突反射测试（QSART）
QSART（定量催汗轴突反射测试）使用乙酰胆碱离子电渗疗法，通过在出汗神经末端诱导轴突反射来定量测量出汗量。 它在前臂、下肢近端、下肢远端和足部进行。 出汗减少表明自主神经纤维受损。 据报道，该测试的敏感性约为 74%，特异性约为 94%。
皮肤活检
进行皮肤穿刺活检 (3 mm) 以测量表皮内神经纤维密度 (IENFD)。 使用免疫组织化学染色对 PGP 9.5 阳性的小神经纤维进行定量，当它们低于年龄-性别正常参考值时，即可诊断出小神经纤维丢失。 它作为确认自主神经病变的客观手段很重要，因为它可以同时评估出汗神经的密度。 吉本斯等人。 (2009) 报道汗腺神经密度和 QSART 结果之间存在显著相关性。
其他辅助测试
空腹血糖、HbA1c（筛查糖尿病）、抗神经节 AChR 抗体（检查自身免疫性原因）、血清蛋白电泳和免疫固定（筛查淀粉样变性）、TTR 基因测试和神经传导测试（检查是否伴有大纤维损伤）可用于确定病因。
治疗
原因 治疗
对于糖尿病自主神经病变，严格控制血糖是最重要的治疗方法。 根据 DCCT（糖尿病控制和并发症试验）研究，与常规治疗组相比，1 型糖尿病强化胰岛素治疗组发生自主神经病变的风险降低了 53%。 自身免疫性自主神经病可通过免疫调节治疗进行治疗，例如静脉注射免疫球蛋白 (IVIG)、血浆置换和类固醇治疗，并且已报道抗神经节 AChR 抗体滴度降低与症状改善之间存在相关性。 TTR 淀粉样自主神经病的进展可以通过转甲状腺素蛋白稳定剂（tafamidis）或基因沉默治疗（patisiran、inotersen）来抑制。 对于药物引起的自主神经病变，优先考虑停用或更换致病药物。
对症治疗
非药物方法是直立性低血压的一线治疗方法。 基本措施是增加饮水量（每天2至3升）、补充盐分（每天6至10克）、睡前抬高床头（15至20度）、穿压力袜。 如果需要药物治疗，可使用氟氢可的松（0.1至0.3毫克/天）或米多君（2.5至10毫克，每天3次）。
胃轻瘫的治疗方法是少食多餐（每天 5-6 次小餐）、低脂/低纤维饮食和胃肠动力兴奋剂（甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素）。 定期自行导尿、α-受体阻滞剂和胆碱能药物可用于治疗膀胱功能障碍。
神经调节治疗
星状神经节阻滞（SGB）将局部麻醉剂注入颈交感神经节以抑制交感神经过度活跃。 这有助于恢复植物神经平衡，改善外周血流量，并使出汗功能正常化。 经颅磁刺激 (TMS) 是一种通过非侵入性刺激与自主神经系统控制相关的大脑区域（岛叶、额叶）来帮助恢复自主神经功能的治疗方法。 心率变异性（HRV）生物反馈训练是一种患者通过呼吸控制重新训练自主反射的方法，据报道可以改善心血管自主功能。
进展和预后
自主神经病变的病程根据病因的不同而有很大差异。 糖尿病心血管自主神经病变在无症状阶段进展，确诊CAN的糖尿病患者5年死亡率大约是自主神经功能正常患者的3倍。 无症状心肌缺血和致命性心律失常被认为是死亡率增加的主要机制。
如果自身免疫性自主神经病变对免疫治疗有反应，则可能会显著恢复。 然而，如果抗体滴度持续较高，则需要一个慢性过程。 遗传性和淀粉样蛋白自主神经病是进行性的，但基因治疗和淀粉样蛋白靶向治疗的最新进展使得抑制其进展成为可能。
感染后的自主神经病变通常会自行恢复，但在某些情况下，症状会持续数月或数年。 药物引起的自主神经病变预计在停药后几个月内逐渐恢复。
早期诊断和积极治疗是改善预后的关键。 特别是对于糖尿病患者，定期进行自主神经功能检查，在无症状阶段发现自主神经病变，加强血糖控制，及早开始心血管危险因素管理，有助于降低死亡率。
生活管理
自主神经病变患者的日常管理对于维持治疗效果和预防并发症至关重要。
水和盐管理：直立性低血压患者每天应摄入2至3升液体和适当的盐（每天6至10克）。 早上起床前喝500毫升水有助于防止站立时血压下降。
改变姿势的技巧：从躺着或坐着的姿势站起来时，慢慢地、一步一步地改变姿势。 突然站立、长时间站立或洗热水澡等都会加剧血压下降，因此需谨慎。
膳食管理：如果您患有胃轻瘫，请每天少量进食 5-6 次，并保持低脂肪、低纤维饮食。 如果饭后血压突然下降（餐后低血压），饭前喝水和饭后保持坐姿30分钟会有帮助。
运动：经常进行有氧运动（步行、游泳、骑自行车）有利于改善植物神经功能。 如果直立性低血压严重，请从卧式或坐式练习（卧式自行车、水中练习）开始。
热管理：如果您有出汗问题，则在炎热环境中中暑的风险会增加，因此请避免暴露在阳光直射下，并使用降温背心等辅助措施。
定期检查：糖尿病患者应每年至少进行一次自主神经功能测试来监测其进展情况。