定義と概要
せん妄は、注意力と意識の障害を中心とする脳機能障害で、急性に発症し、1 日を通して変動します。 集中力、維持力、注意力の移行力が低下し、記憶力、知覚、言語、知覚の障害を伴います。 ICD-10 では F05 に分類されます。
せん妄は単一の原因による病気ではなく、身体の異常が脳の機能に影響を与えたときに発生する症候群です。 引き金には感染症、薬剤、代謝異常、手術などが含まれますが、同じ刺激でも高齢者や基礎的な認知機能低下のある患者ではより容易に起こります。 これは入院している高齢者のかなりの数に発生しており、手術後の患者や集中治療室にいる患者など一部のグループでは、最大半数に発生しています。
認知症との鑑別
せん妄と認知症はどちらも認知機能の低下を示しますが、経過と可逆性は異なります。
- 発症：せん妄は数時間から数日以内に急激に始まり、認知症は数か月から数年かけてゆっくりと進行します。
- 経過: せん妄は 1 日を通して大きく変動しますが、認知症は比較的着実に進行します。
- 注意・意識：せん妄では注意力の低下や意識レベルの変化が顕著ですが、認知症では初期から中期までは比較的意識が保たれています。
- 可逆性: せん妄は通常、原因が解決されると回復しますが、変性性認知症は進行性です。
認知症患者ではせん妄が重なることがよくあり、この場合、通常の認知状態に急激な低下がないかどうかを確認するために保護者の情報が利用される。
原因
せん妄は、多くの場合、いくつかの要因が組み合わさって引き起こされます。
- 感染症: 肺炎、尿路感染症、敗血症
- 薬物療法: 抗コリン薬、ベンゾジアゼピン、オピオイド、ポリファーマシー、休薬
- 代謝異常：脱水、電解質異常、低血糖/高血糖、低酸素、肝臓/腎臓の機能障害
- 手術・外傷：術後の状態、麻酔、痛み
- 環境・その他：便秘、尿閉、睡眠不足、感覚ブロック、身体抑制
高齢、既存の認知機能の低下、重篤な病気、視覚と聴覚の障害は、わずかな刺激でもせん妄を引き起こす可能性がある脆弱な要因です。
サブタイプ
せん妄は、精神運動活動に応じて 3 つのサブタイプに分類されます。
- 多動性：動揺、興奮、幻覚、攻撃性を示します。 比較的見つけやすい。
- 活動低下: 垂れ下がり、眠気、反応性の低下が見られます。 静かに見えるため、うつ病や倦怠感と間違えられやすく、見落とされやすいのです。
- 混合: 両方の側面が交互に表示されます。
低活動性せん妄は予後が不良となる傾向があり、積極的なスクリーニングが必要です。
診断
診断は臨床評価に基づいて行われます。 混乱評価法（CAM）は、急性の発症と変動する経過、注意力の低下、思考の混乱、意識レベルの変化を評価する代表的なスクリーニングツールです。 スクリーニング、病歴、投薬の検討に加えて、血液検査（電解質、血糖、腎臓、肝機能、炎症指標）、尿検査、そして必要に応じて、誘発原因を見つけるために脳画像検査や脳波検査が行われます。
予防と治療
予防と治療の鍵は、誘発因子の修正と非薬理学的アプローチです。
- 原因の修正：感染症の治療、水分と電解質の修正、原因薬剤の調整、痛み、便秘、尿閉の管理。
- 非薬物療法：オリエンテーションのサポート、眼鏡と補聴器の提供、日中の活動と夜間の睡眠の維持、早期の離床、家族の関与、身体拘束の最小限化。
- 薬物療法：抗精神病薬は、非薬物療法では制御できず、自分自身や他人に危険をもたらす重度の興奮に対してのみ、短期間かつ少量で使用されます。
せん妄を経験した患者は、その後の認知機能の低下、入院の長期化、合併症のリスクが高いため、早期発見と予防が重要です。