定義と概要
体位起立性頻脈症候群 (POTS) は、起立性低血圧を伴わず、立っているときに心拍数が過剰に上昇する慢性の自律神経機能障害です。 2015年の米国心拍リズム協会（HRS）の専門家のコンセンサスによると、成人の場合、起立後10分以内に心拍数が毎分30拍以上増加する場合、または絶対心拍数が毎分120拍を超え、収縮期血圧が20mmHg以上下がらない場合に、POTSと診断されます。 12 歳から 19 歳の青少年の場合、心拍数の増加の基準は 40 拍/分以上です。
POTS は単一の疾患ではなく、複数の病態生理学的メカニズムが関与する症候群です。 立っているときの異常な心拍数反応に加えて、めまい、動悸、慢性疲労、脳霧、運動不耐症などのさまざまな症状を伴います。
米国では約 100 万人から 300 万人が POTS を患っていると推定されています。 患者の約80％は出産適齢期の女性で、発症年齢は15～50歳がほとんどです。 男女比は約5：1です。 メイヨークリニックの大規模コホート研究では、平均発症年齢は30歳で、症状発現から診断まで平均5年11か月かかった。 これはPOTSに対する認識不足により診断が遅れている現実を反映している。
POTS という用語は、1993 年に Schondorf と Low によって初めて使用されました。 その後、2011年に国際協定により診断基準が正式化され、2015年にはHRS協定により治療ガイドラインが策定されました。 2019年には米国主催で専門家コンセンサス会議が開催された。 国立衛生研究所（NIH）は研究の方向性を再定義する。
原因とサブタイプ
POTSの原因は単一ではなく、さまざまな病態生理学的メカニズムに応じてサブタイプに分類されます。 1 人の患者に複数のメカニズムが重複することもよくあります。
神経障害性ポット
末梢自律神経、特に下肢や内臓領域の交感神経線維の損傷によって引き起こされます。 立ち上がると、下肢や体内の血管の収縮不足により血液が下半身にたまり、それを補うために心拍数が過剰に上昇します。 小線維性神経障害はPOTS患者の約50％に発生するとの報告がある。 表皮内の神経線維密度の減少は、皮膚生検でよく確認されます。
アドレナリン過剰症 POTS
立ち上がるとノルアドレナリンが過剰に分泌されるタイプです。 立っている状態で血中のノルアドレナリン濃度が600pg/mL以上に上昇するのが特徴です。 これはすべての POTS 患者の約 30 ～ 60% に観察されており、実際に立っているときに収縮期血圧が上昇する可能性があります。 多くの場合、震え、不安、過度の発汗を伴います。
血液量減少性 POTS
体内を循環する血液量が絶対的に不足しているタイプです。 POTS患者の血漿量が対照群と比較して約13%減少していることを示す研究があります。 血液量が不足すると、立ち上がるときに心臓への静脈還流が減少し、それを補うために心拍数が増加します。 レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の調節不全が関与していると考えられています。
自己免疫POTS
このタイプは、自己抗体が自律神経系の受容体を攻撃するときに発生します。 POTS患者の約25％は抗核抗体（ANA）陽性であり、アドレナリン作動性受容体、ムスカリン受容体、自律神経節アセチルコリン受容体に対する自己抗体の症例が報告されています。 シェーグレン症候群や橋本甲状腺炎などの自己免疫疾患を伴うことがよくあります。
感染後のPOTS
POTS の症状は、ウイルスまたは細菌の感染後、数週間から数か月以内に始まります。 POTSの発生は、単核球症（エプスタイン・バーウイルス）やライム病の後に報告されていますが、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミック後、POTSは世界中で急速に増加しています。 新型コロナウイルス感染症患者の約 2 ～ 14% が感染後に自律神経障害を発症し、その多くが POTS の診断基準を満たしています。 ブリティッシュシュタインとホワイトロー (2021) は、新型コロナウイルス感染症後の自律神経疾患患者 20 名の大多数で POTS が確認されたと報告しました。 感染後に免疫応答が自律神経線維または受容体を攻撃する分子模倣機構が強く示唆されています。
症状
POTS の症状の共通の特徴は、立ち上がると悪化し、横になると症状が軽減することです。
心血管症状
立っているときの心拍数の過度の上昇が重要な発見です。 患者は最も一般的に動悸を訴えますが、胸部不快感や胸痛を伴うこともあります。 一部の患者では、立っているときに一時的な最高血圧の上昇が観察されます。
神経症状
めまいと頭痛が最も一般的ですが、失神前症が発生することもあります。 実際の失神は比較的まれで、POTS 患者の約 30% で報告されています。 ブレインフォグとして表現される認知機能の低下は非常に一般的で、集中力の低下、記憶喪失、思考速度の低下などが含まれます。 POTS 患者の認知機能は、立位では著しく低下しますが、仰臥位では正常になります。
全身症状
慢性疲労は、POTS 患者の約 48 ～ 77% で発生します。 運動不耐症のため、軽い身体活動であっても極度の疲労を感じ、症状が悪化します。 睡眠障害を伴うことも多く、睡眠の質の低下により疲労がさらに悪化するという悪循環が形成されます。
消化器症状
吐き気、腹痛、膨満感、早期の満腹感がよく見られます。 胃腸の運動障害により便秘や下痢が起こる場合があります。 メイヨークリニックの研究では、POTS 患者の約 39% が吐き気を訴えました。
その他の症状
発汗異常（過剰な発汗または無汗症）、四肢の変色（アクロシアノーゼ、下肢の紫色）、かすみ目、震え、息切れ、顔面紅潮などが報告されています。 症状の種類や重症度は患者さんによって異なり、月経周期、気温、脱水、長時間の立ち仕事などにより症状が悪化します。
診断
POTS の診断は、臨床症状、起立時の血行動態反応、および他の疾患の除外に基づいて行われます。
チルトテーブルテスト
標準的な診断検査です。 患者を診察台に横たわらせた後、5～10分間安静にし、患者を60～70度の角度に傾けます。 POTSは、立ち上がってから10分以内に心拍数が毎分30拍以上（12～19歳の場合は毎分40拍以上）増加する場合、または絶対心拍数が毎分120拍を超え、収縮期血圧が20mmHg以上下がらない場合に診断されます。 脱水症状、薬物、または長時間横たわっていることによる偽陽性を除外する必要があります。
アクティブスタンディングテスト
外来で簡単に行えるスクリーニング検査です。 血圧と心拍数は、患者が立ち上がってから 1、3、5、10 分後に測定されます。 診断基準はチルトテーブルと同じですが、患者さん自身の筋肉を使って立ち上がるため、結果が若干異なる場合があります。
心拍数変動 (HRV) 分析
心拍間隔の微細な変動を解析することで、自律神経の交感神経・副交感神経のバランスを評価します。 POTS 患者では、安静時に交感神経活動の増加と副交感神経機能の低下が観察されることがよくあります。 治療効果を監視するためにも使用されます。
血中カテコールアミンの測定
立った状態で採血し、血中のノルアドレナリン濃度を測定します。 立っているときのノルエピネフリンレベルが 600 pg/mL 以上の場合は、アドレナリン作動性 POTS が示唆されます。 仰臥位と立位の状態で測定し比較します。
自己抗体検査
自己免疫性POTSが疑われる場合に行われます。 抗核抗体（ANA）、抗SSA/SSB抗体、自律神経節アセチルコリン受容体抗体（神経節AChR抗体）を検査します。 陽性の場合、免疫療法の基礎となります。
追加検査
サブタイプを区別し、原因を特定するために、甲状腺機能検査、24 時間尿中ナトリウム排泄量、血漿量測定、定量的汗軸索反射検査 (QSART)、および皮膚生検 (小線維性神経障害の評価) が実行される場合があります。 褐色細胞腫、不適切な洞性頻脈、不安障害、甲状腺機能亢進症など、同様の症状を持つ疾患を区別することが重要です。
治療
POTS の治療は非薬物療法に基づいており、症状のコントロールが不十分な場合には薬物を追加する段階的なアプローチがとられます。
非薬物治療
非薬物療法は、すべての POTS 患者の治療の基本です。
水分と塩分の補給が最も基本的な対策です。 1日当たりの水2〜3リットルと塩分6〜10gの摂取が推奨されています。 水分と塩分の摂取量を増やすと血漿量が増加し、立っているときの症状が軽減されます。
ウエストまで届く30～40mmHgの着圧ストッキングが効果的です。 腹部を覆う圧迫衣服は、下肢のみに着用する圧迫衣服よりも効果的に内臓血貯留を軽減します。
姿勢管理にも役立ちます。 ベッドの頭を 10 ～ 15 度上げて寝ると、夜間利尿が軽減され、朝の症状が軽減されます。 急激な姿勢の変化を避け、立つときは足を組んだりつま先立ちしたりして、下肢の筋ポンプを活性化させます。
薬
一つの薬ですべての症状をコントロールすることは難しく、サブタイプや主な症状に応じて薬が選択されます。
低用量のベータ遮断薬（プロプラノロール 10 ～ 20 mg、1 日 2 ～ 3 回）は心拍数の制御に効果的です。 ラージら。 (2009) は、20 mg のプロプラノロールがプラセボと比較して、立っている間の心拍数を大幅に低下させることを発見しました。 高用量を摂取すると疲労や運動不耐症が悪化する可能性があるため注意が必要です。
ミドドリン (2.5 ～ 10 mg、1 日 3 回) は、末梢血管を収縮させることにより静脈還流を改善する α-1 アゴニストです。 立っているときの血圧を維持し、下肢の血液滞留を軽減します。
イバブラジン (2.5 ～ 7.5 mg、1 日 2 回) は、洞房結節内の If 電流を選択的に阻害することで心拍数を下げる薬です。 POTS患者の心拍数を大幅に低下させ、立っているときの症状を改善するという報告が増えています。
フルドロコルチゾン (0.1 ～ 0.2 mg/日) は、ナトリウムと水の再吸収を促進することにより血漿量を増加させます。 低カリウム血症、頭痛、浮腫などの副作用に注意してください。
ピリドスチグミン (30 ～ 60 mg、1 日 3 回) は、自律神経節における神経伝達を強化することにより、軽度の POTS に使用されるコリンエステラーゼ阻害剤です。
自己免疫性 POTS が確認された場合は、静脈内免疫グロブリン (IVIG) または免疫調節治療が試みられる場合があります。
神経調節治療
星状神経節ブロックは、交感神経の亢進が著しい場合に、交感神経節に局所麻酔薬を注射し、交感神経の出力を一時的に抑える手術です。 経頭蓋磁気刺激法（TMS）は、非侵襲的な脳刺激により自律神経系制御中枢の機能を回復させる治療法です。
運動リハビリテーション
運動は、POTS の治療において最も強力な証拠を持つ非薬理学的介入です。
ダラスプロトコル（レバインプロトコル）
フーとレヴィン (2018) POTS 患者向けに特別に設計された進歩的な運動プログラムを開発しました。 3か月の構造化された運動プログラムを完了したPOTS患者の約71％では、心拍数の上昇が診断基準を下回っており、事実上、POTSの基準を満たしていませんでした。 このプログラムは次のステップで構成されます。
ステージ 1 (1 ～ 2 か月) は仰向けの運動期間です。 リカンベントバイク、ローイングマシン、水泳など、立位での負荷が低い運動を週に 3 ～ 4 回、毎回 25 ～ 30 分行います。 最大心拍数の 70 ～ 75% を目指します。
ステージ 2 (2 ～ 3 か月) は、徐々に立位運動を行う段階です。 寝て行う運動に加えて、定期的なサイクリングやウォーキングなどの立って行う運動も徐々に加えていきます。 運動の頻度を週に 4 ～ 5 回に増やし、1 セッションあたりの運動時間を 35 ～ 45 分に増やします。
ステージ 3 (3 か月後) は維持ステージです。 一般的な有酸素運動 (ジョギング、通常のサイクリング) を週に 5 ～ 6 回、1 セッションあたり 45 ～ 60 分行い、週に 1 ～ 2 回の筋力トレーニングを追加します。 心血管機能が改善すると、立っているときの心拍数の反応が正常化します。
このプログラムは、左心室容積を約 8% 増加させ、血漿容積を約 6% 拡大します。 運動を始めて最初の1～2週間は一時的に症状が悪化することがありますが、この期間を我慢すれば徐々に改善していきますので、諦めないことが大切です。
運動する際の注意点
立って行う運動は、寝て行う運動に慣れてから開始する必要があります。 暑い環境で運動すると血管が拡張するので、涼しい環境で運動しましょう。 運動の前後に水分と電解質を十分に摂取し、症状が急激に悪化した場合は運動を中止して横になるようにしてください。 運動日記を付けると、強度を適切に調整するのに役立ちます。
人生のガイド
水分と塩分
1 日に 2 ～ 3 リットルの水を少しずつ飲みましょう。 起床後すぐに500mLの水を飲むと、朝の立ち上りの症状が軽減されます。 1日あたり6〜10gの塩分を食事とともに摂取してください。ただし、心臓病や腎臓病のある方は必ず医師に相談してください。 電解質飲料は役立つかもしれませんが、過剰な糖分を含む製品は避けてください。
姿勢管理
横になった状態から立ち上がるときは、まず1～2分間ベッドに座った姿勢を維持してから、ゆっくりと立ち上がってください。 長時間立たなければならない状況では、足を組んだり、つま先を上げたりして、下肢の筋ポンプを活性化します。 長時間座っている場合でも、定期的に足首ポンプ運動（足の指を上下に動かす運動）を行ってください。 レンガや台などを使ってベッドの頭を10～15cm高くして寝ると、夜間の尿量が減り、朝の血漿量が維持されます。
環境管理
高温環境は血管を拡張させ、症状を悪化させます。 熱いシャワーではなくぬるま湯を使用し、サウナやスチームルームは避けてください。 室内の温度を低く保ち、外出時は冷却ベストや携帯扇風機などを使用しましょう。 過度のアルコール摂取は脱水症状や血管拡張を引き起こすため、制限してください。
食事管理
一度に大量の食事を食べると、消化の過程で腸への血流が増加し、起立性調節障害の症状が悪化する可能性があります。 少量を頻繁に食べることをお勧めします。 高炭水化物の食事は食後低血圧を引き起こす可能性があるため、低炭水化物、高タンパク質の食事が推奨されます。
毎日のヒント
症状を日記に記録して、悪化要因（月経周期、天候、睡眠、食事など）を特定します。 飛行機に乗るときや車で長時間移動するときは、弾性ストッキングを着用し、十分な水を飲みましょう。 規則正しい睡眠リズム（毎日同じ時間に起きる）は、自律神経を安定させるのに役立ちます。 できれば職場や学校に病気のことを伝え、長時間立った姿勢を続けなくてもよい環境を作ってください。