定义和概述
带状疱疹后神经痛（PHN）是水痘带状疱疹病毒（VZV）引起的带状疱疹皮疹消失后持续3个月以上的慢性神经性疼痛。 它是带状疱疹并发症中最常见、最难治疗的一种，严重影响生活质量。
50岁以上的带状疱疹患者中，约10-15%会出现带状疱疹后神经痛，70岁以上的人群中，发病率增至20%以上。 在老龄化社会中，临床重要性日益增加。
病理生理学
急性神经损伤
先前感染水痘后，水痘带状疱疹病毒仍潜伏在背根神经节或三叉神经节中。 在免疫功能低下的情况下，病毒可以重新激活，导致神经节和神经纤维炎症和坏死。
慢性疼痛形成机制
急性神经节损伤后，慢性神经病理性疼痛通过以下机制持续存在：
- 外周敏化：受损神经纤维异常放电、钠通道过度表达
- 中枢敏化：改变脊髓背角的疼痛处理电路，激活 NMDA 受体
- 抑制神经丧失：由于抑制性中间神经元受损而导致疼痛控制功能下降。
- 发生异常性疼痛：Aβ 纤维（非疼痛触觉纤维）被纳入疼痛通路。
危险因素
增加发生带状疱疹后神经痛风险的因素如下。
- 老年（最强的危险因素）：70岁以上人群的发病率急剧上升。
- 急性疼痛严重程度：严重的急性疼痛会增加慢性疼痛的风险。
- 皮疹范围：广泛皮疹
- 三叉神经分支受累：面部带状疱疹
- 免疫功能低下：HIV 感染、化疗、使用免疫抑制剂
- 糖尿病和其他慢性疾病
症状
带状疱疹后神经痛的疼痛表现出神经性疼痛的典型特征。
疼痛类型
- 烧灼痛：持续疼痛，感觉皮肤有灼烧感
- 刺痛/刺痛：阵发性疼痛，感觉像电击或刀刺。
- 异常性疼痛：轻触、衣领摩擦或风引起的剧烈疼痛。
- 痛觉过敏：对疼痛刺激的过度反应。
伴随症状
- 麻木或刺痛
- 睡眠障碍
- 抑郁、焦虑
- 社交活动限制
发生地点
胸部皮区最常见（约 50%），其次是面部（三叉神经第一分支，带状疱疹）和颈部。
诊断
带状疱疹后神经痛的诊断是通过临床进行的。
诊断标准
- 带状疱疹消失后疼痛持续超过3个月
- 皮区分布与之前带状疱疹爆发的部位一致
- 神经性疼痛特征（烧灼痛、异常性疼痛、刺痛）
疼痛评估
- 视觉疼痛量表 (VAS)、数字疼痛量表 (NRS)
- 神经性疼痛问卷（DN4、LANSS）
- 生活质量评估 (SF-36)
鉴别诊断
- 复发性带状疱疹
- 三叉神经痛（当三叉神经分支受累时）
- 其他神经性疼痛
治疗
主要药物治疗
加巴喷丁类 加巴喷丁和普瑞巴林通过阻断电压依赖性钙通道来抑制异常神经元放电。 在系统文献综述中，证实了减轻疼痛强度 50% 以上的效果。
三环类抗抑郁药 一个代表性的例子是阿米替林，它可以有效控制疼痛和改善睡眠。 由于心血管副作用和抗胆碱能作用，老年人需要小心。
局部治疗 - 利多卡因贴剂 (5%)：对异常性疼痛特别有效，且全身副作用很少。 - 高浓度辣椒素贴剂（辣椒素8%）：诱导皮肤TRPV1受体脱敏，在医疗机构进行
二级和辅助治疗
- 阿片类药物：有限用于治疗对其他治疗无反应的严重疼痛。
- SNRI（度洛西汀）：用于神经性疼痛和抑郁症
- 神经阻滞：硬膜外类固醇注射、星状神经节阻滞
非药物治疗
- 经颅磁刺激 (TMS)：作用于中枢疼痛控制回路
- 经颅直流电刺激 (tDCS)：研究阶段的疼痛控制
- 认知行为疗法：管理慢性疼痛的心理社会方面
预防
带状疱疹疫苗
重组带状疱疹亚单位疫苗（Shingrix，RZV）在 50 岁以上人群中显示出预防带状疱疹的有效性为 97%，预防带状疱疹后神经痛的有效性为 91.2%。 与现有的活疫苗（Zostavax）相比，它具有卓越的有效性和持久性。
急性期积极治疗
带状疱疹发病后72小时内服用抗病毒药物（阿昔洛韦、伐昔洛韦）可以减少神经损伤，降低发生带状疱疹后神经痛的风险。
并发症和预后
如果未经治疗或对治疗无反应，带状疱疹后神经痛可能会导致以下问题：
- 睡眠障碍和慢性疲劳
- 抑郁症和焦虑症
- 社会孤立、职业功能差
- 跌倒风险增加（老年患者）
疼痛的强度和持续时间因人而异，虽然许多患者在发病后一年内会自行改善，但在某些情况下会持续数年。 早期积极治疗和多学科方法对于改善预后非常重要。
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