定義と概要
中枢性めまいは、前庭処理に関与する中枢神経系の構造（脳幹前庭核、小脳、視床、前庭皮質など）の異常によって引き起こされるめまいです。 これはめまい患者全体の約 10 ～ 15% を占めますが、脳卒中などの生命を脅かす原因が含まれるため、臨床的に非常に重要です。
中枢性めまいの原因は、虚血性または出血性脳卒中、小脳腫瘍または転移性がん、多発性硬化症における脱髄病変、脳底動脈片頭痛、ワレンベルグ症候群、進行性小脳萎縮症、中枢神経系感染症、薬物毒性など、多岐にわたります。 脳卒中は臨床的に最も重要で頻度の高い原因です。
末梢と中枢を区別する
緊急治療の鍵は、末梢性めまい（前庭系、前庭神経の異常）と中枢性めまい（脳幹、小脳の異常）を迅速に区別することです。
眼振の特徴は重要な識別点です。 末梢性めまいにおける眼振は、典型的には水平回転性混合型であり、固定方向（一方向性）を有し、急速相は病変の反対側を向くを有する。 視線の方向を変えても眼振の方向は変わりません。 中枢性めまいの眼振は、純粋な垂直眼振または視線の方向に応じて方向を変える方向変化眼振として現れます。
頭部インパルステスト (HIT) では、末梢性めまいは矯正性サッカードを示しますが、中枢性めまい (特に脳幹と小脳の病変) は正常な結果を示します。 スキュー偏差テストでは、両目の高さの差である垂直スキュー偏差が中心性を強く示唆します。
ヒント検査
HINTS (頭部衝撃、眼振、スキュー検査) 検査は、急性前庭症候群患者の中枢性原因を除外するためのベッドサイド検査です。 3 つのテストすべてで周辺パターンが示された場合にのみ、中心原因が低い信頼度で除外されます。 中心的なパターンが現れた場合は、直ちに脳画像検査が必要です。
ある研究では、急性前庭症候群患者の脳卒中診断において、HINTS検査の感度は96%以上、特異度は96%であると報告されており、初回MRI（感度72～80%）よりも優れています。
小脳梗塞と孤立性めまい
小脳脳梗塞の約 10 ～ 20% は、初期症状として単独のめまいと吐き気/嘔吐のみを示し、前庭神経炎や BPPV と混同される可能性があります。 高齢、高血圧、糖尿病、喫煙、心房細動などの脳卒中の危険因子を持つ患者に突然起こる重度のめまいは、小脳脳梗塞の可能性として考慮する必要があります。
小脳脳梗塞患者の約70％では頭部インパルス検査は正常（HINTSでは中心所見）であるため、この検査は鑑別に役立ちます。
ワレンベルグ症候群
中枢性めまいの代表的な症例としてワレンベルグ症候群（延髄外側梗塞）があります。 後下小脳動脈（PICA）または椎骨動脈の閉塞によって起こり、めまい、吐き気、嘔吐を伴い、病変の同側の顔面感覚の低下、対側の四肢の温度と痛みの感覚の低下（交差性感覚喪失）、嚥下困難、嗄れ声、ホルネル症候群（同側下垂症、縮瞳、無汗症）、小脳失調症。
脳画像検査
脳 MRI、特に拡散強調画像法 (DWI) は、急性虚血性脳卒中を診断するためのゴールドスタンダードです。 ただし、発症後24～48時間以内の小脳・脳幹梗塞ではDWIでも異常が認められない場合があるため、臨床的判断が重要です。 最初の MRI が正常であっても、臨床的に脳卒中の疑いが強い場合は、24 ～ 48 時間後に追跡 MRI が実行されます。
CTは出血性病変の除外や大きな梗塞の確認に有用ですが、小脳や脳幹の病変は頭蓋骨の陰影のためCTでは見えにくいです。