定義と概要
糖尿病性自律神経障害 (DAN) は、糖尿病の一般的な慢性合併症の 1 つです。 慢性的な高血糖とそれに伴う代謝異常により自律神経線維が徐々に損傷を受けることで起こります。 自律神経は、心血管、消化器、排尿、発汗、瞳孔の反応などの不随意な身体機能を調節しており、自律神経が障害されると、全身にさまざまな症状が現れます。
糖尿病性自律神経障害は糖尿病患者の約20～40％に発生し、糖尿病の罹患期間が長くなるほど発生率は高くなります。 1 型糖尿病患者の場合、1 型糖尿病患者の約 50% が 25 年以上にわたり自律神経機能障害を示します。 血糖コントロールが不良であればあるほどリスクは高まり、糖化ヘモグロビン（HbA1c）が1%増加すると自律神経障害のリスクが大幅に高まります。
分類
糖尿病性自律神経障害は、臓器系によって以下のように分類されます。
心臓自律神経障害 (CAN) は、臨床的に最も重大な症状です。 心拍数調節障害、運動不耐症、起立性低血圧などが起こり、無症候性心筋梗塞や突然死のリスクが高まります。 消化管自律神経障害には、胃不全麻痺、食道の運動障害、糖尿病性下痢、便秘、便失禁などがあります。 泌尿生殖器自律神経障害には、膀胱機能不全（神経因性膀胱）、男性の勃起不全、女性の性機能不全、および逆行性射精が含まれます。 汗運動機能障害には、遠位無汗症および代償性近位多汗症が含まれます。 瞳孔の異常には、暗い場所での瞳孔の拡張の低下や暗順応の障害などが含まれます。
発生のメカニズム
慢性高血糖は、いくつかの経路を通じて自律神経線維に損傷を与えます。
ポリオール経路の活性化によりソルビトールとフルクトースの蓄積が生じ、神経細胞に浸透圧ストレスが引き起こされます。 終末糖化産物（AGEs）の蓄積は、神経組織や血管に直接ダメージを与えます。 酸化ストレスの増加は、ミトコンドリアの機能不全と神経細胞死につながります。 神経栄養因子（神経成長因子、NGF）の減少により、自律神経線維の維持・再生能力が低下します。 神経内膜の血管構造が損傷すると、神経への血液供給が減少し、虚血性損傷が生じます。
細い直径の無髄自律神経線維（C 線維）は、太い直径の有髄線維よりも先に損傷を受けるため、最初は無症状の段階があり、心拍数変動検査によってのみ異常が検出されます。
心臓自律神経障害
心臓自律神経障害は、糖尿病性自律神経障害の中で臨床的に最も重要です。 研究によると、心臓自律神経障害を伴う糖尿病患者の5年死亡率は、心臓自律神経障害のない患者に比べて約3.5倍高い。
最初は、安静時頻脈 (心拍数 > 100 拍/分) が現れます。 これは、副交感神経の損傷が交感神経の損傷よりも先に発生し、副交感神経の心拍数に対する抑制効果が低下するためです。 心拍変動検査では、呼吸周期に応じた心拍数の変化（R-R間隔変動）が減少します。
病気が進行すると、交感神経も損傷し、運動中の心拍数や血圧の正常な上昇が遅くなります。 無痛性の心筋梗塞が発生する場合もあり、胸痛を伴わずに心電図の異常や心臓機能の異常として初めて発見されることもあります。
起立性低血圧（立ったときに収縮期血圧が 20 mmHg 以上低下する、または拡張期血圧が 10 mmHg 以上低下する）は、交感神経血管収縮反応の障害により発生します。 起立性低血圧は糖尿病患者の約 6 ～ 32% で報告されています。
その他の自律的な関与
消化管自律神経障害
胃不全麻痺は、糖尿病患者の約 5 ～ 12% で発生します。 胃内容排出が遅れ、食後に膨満感、吐き気、嘔吐、腹部膨満を引き起こします。 血糖コントロールを難しくする要因となります。 診断は胃シンチグラフィーを用いて行われます。
便秘（糖尿病患者の約60％に発生）および夜間下痢（糖尿病患者の約20％に発生）は、一般的な糖尿病性腸機能不全です。
泌尿器系自律神経障害
膀胱機能における神経因性膀胱異常は、糖尿病患者の約 43 ～ 87% で報告されています。 膀胱の感覚が低下すると過度の膨満感が生じ、排尿筋の収縮が低下すると残尿が繰り返され、尿路感染症が発生します。
異常な発汗
それは、遠位部分（主に足と脚）の無汗症と近位部分（主に胴体）の代償性多汗症を特徴とします。 食後に顔や首に過剰に発汗する味覚性発汗は、糖尿病性自律神経障害でも発生することがあります。
診断
米国糖尿病協会（ADA）のガイドラインでは、標準的な評価方法として心拍変動を用いた以下の5つの検査を推奨しています。
深呼吸HRV：1分間に6回の深呼吸時の最大心拍数と最小心拍数の差を測定します。 バルサルバ手動テスト: 強制呼気中の心拍数の変化を測定します。 立位間テスト (30:15 比率): 立ってから 30 番目と 15 番目の瞬間の間の心拍数の比率を測定します。 立っているときの血圧の変化：起立性低血圧をチェックします。 握力中の血圧変化: 静的運動に対する血圧反応を評価します。
このうち3つ以上の異常が確認された場合、臨床的に確認された心臓自律神経障害と診断されます。
治療
血糖コントロールは予防と進行のための最も重要な治療法です。 1 型糖尿病では、集中的な血糖コントロールにより心臓自律神経障害の発生率が約 53% 減少することがランダム化比較試験で確認されています。
起立性低血圧に対しては、まず非薬物療法（弾性ストッキング、十分な水分摂取、塩分摂取量の増加、頭を高くする）が適用され、必要に応じてフルドロコルチゾンやミドドリンが使用されます。 胃不全麻痺の場合は、メトクロプラミドやドンペリドンなどの胃運動刺激薬が使用されます。 PDE-5阻害剤は勃起不全に効果があります。