定义和概述
糖尿病自主神经病变（DAN）是糖尿病常见的慢性并发症之一。 当慢性高血糖和由此产生的代谢异常逐渐损害自主神经纤维时，就会发生这种情况。 自主神经系统调节心血管、消化、泌尿、出汗、瞳孔反应等不自主的身体功能，因此当受损时，全身会出现各种症状。
大约20-40%的糖尿病患者会发生糖尿病自主神经病变，且糖尿病病程越长，发病率越高。 就 1 型糖尿病患者而言，大约 50% 的 1 型糖尿病患者在 25 年或更长时间内表现出自主神经功能障碍。 血糖控制越差，风险越大，糖化血红蛋白（HbA1c）每增加1%，自主神经病变的风险就会显著增加。
分类
糖尿病自主神经病变根据所涉及的器官系统分类如下。
心脏自主神经病（CAN）是临床上最重要的形式。 出现心率控制障碍、运动不耐受、体位性低血压等，无症状心肌梗死和猝死的风险增加。 胃肠道自主神经病包括胃轻瘫、食管运动障碍、糖尿病性腹泻、便秘和大便失禁。 泌尿生殖自主神经病包括膀胱功能障碍（神经源性膀胱）、男性勃起功能障碍、女性性功能障碍和逆行射精。 排汗功能障碍包括远端无汗症和代偿性近端多汗症。 瞳孔异常包括在黑暗处瞳孔扩张减少和暗适应受损。
发生机制
慢性高血糖通过多种途径损害自主神经纤维。
多元醇途径的激活导致山梨醇和果糖积累，引起神经细胞的渗透应激。 晚期糖基化终末产物（AGE）的积累会直接损害神经组织和血管。 氧化应激增加导致线粒体功能障碍和神经元细胞死亡。 神经营养因子（神经生长因子，NGF）的减少会降低自主神经纤维的维持和再生能力。 神经内血管系统的损伤减少了神经的血液供应，导致缺血性损伤。
由于小直径无髓鞘自主神经纤维（C 纤维）先于有髓鞘大直径纤维受损，因此最初存在一个无症状阶段，仅通过心率变异性测试才能检测到异常。
心脏自主神经病变
心脏自主神经病变是糖尿病自主神经病变中临床最重要的。 研究显示，合并心脏自主神经病变的糖尿病患者5年死亡率比未合并心脏自主神经病变的患者高约3.5倍。
最初，出现静息心动过速（心率 >100 次/分钟）。 这是因为副交感神经损伤发生在交感神经损伤之前，从而降低了副交感神经对心率的抑制作用。 在心率变异性测试中，随着呼吸周期的心率变化（R-R间隔变异性）降低。
随着疾病的进展，交感神经也会受到损害，减慢运动时心率和血压的正常增加。 可能发生无痛性心肌梗塞，最初可能表现为心电图异常或心功能异常而无胸痛。
直立性低血压（站立时收缩压降低 ≥20 mmHg 或舒张压降低 ≥10 mmHg）是由于交感血管收缩反应受损而发生。 据报道，约 6-32% 的糖尿病患者存在直立性低血压。
其他自主神经参与
胃肠道自主神经病变
大约 5-12% 的糖尿病患者会出现胃轻瘫。 胃排空延迟，导致饭后饱胀、恶心、呕吐和腹胀。 它成为使血糖控制更加困难的因素。 使用胃闪烁扫描进行诊断。
便秘（约60%的糖尿病患者发生）和夜间腹泻（约20%的糖尿病患者发生）是常见的糖尿病性肠功能障碍。
泌尿系自主神经病变
据报道，约 43-87% 的糖尿病患者存在膀胱功能神经源性膀胱异常。 膀胱感觉减弱导致过度饱胀，逼尿肌收缩减弱导致反复残留尿和尿路感染。
异常出汗
其特点是远端（主要是脚和腿）无汗，近端（主要是躯干）代偿性多汗。 味觉出汗，即饭后面部和颈部出汗过多，也可能发生在糖尿病自主神经病变中。
诊断
美国糖尿病协会 (ADA) 指南推荐以下五种使用心率变异性的测试作为标准评估方法。
深呼吸 HRV：测量每分钟 6 次深呼吸时的最大与最小心率差。 Valsalva 手动测试：测量用力呼气期间的心率变化。 站立测试（30：15比例）：测量站立后第30和15时刻的心率比率。 站立时血压变化：检查是否有直立性低血压。 握力期间血压变化：评估血压对静态运动的反应。
如果其中三个或三个以上被证实存在异常，则诊断为临床证实的心脏自主神经病变。
治疗
血糖控制是预防和进展的最重要的治疗方法。 对于 1 型糖尿病，一项随机对照试验已证实强化血糖控制可将心脏自主神经病变的发生率降低约 53%。
对于直立性低血压，首先应用非药物方法（压力袜、充足液体摄入、增加盐摄入、抬高头部），必要时使用氟氢可的松或米多君。 对于胃轻瘫，可使用胃动力兴奋剂，如甲氧氯普胺和多潘立酮。 PDE-5 抑制剂对勃起功能障碍有效。