定義と概要
多発性硬化症 (MS) は、中枢神経系 (脳、脊髄、視神経) の自己免疫機構によりミエリンが損傷し、軸索変性が起こる慢性炎症性神経系疾患です。 「多焦点性」という名前は、中枢神経系のいくつかの部分が異なる時期に影響を受けることを意味します。
世界中で約280万人が罹患しており、韓国では10万人あたり約3.5～5人が罹患していると報告されている。 主に15～50歳で発症し、女性の方が男性よりも約2～3倍多く発生します。 これは非外傷性神経障害の主な原因であり、若者の生活の質と職業能力に重大な影響を与えます。
分類
臨床経過により4つのタイプに分類されます。
再発寛解型 MS (RRMS) は全症例の約 85% を占めます。 神経症状は数日から数週間出現し、再発と寛解を繰り返し、部分的または完全に回復します。
二次進行性 MS (SPMS) は、診断後約 10 ～ 15 年以内に再発寛解型 MS で始まる患者の約 50% に発生します。 この障害は再発せずにゆっくりと進行するか、再発を繰り返しながら進行します。
原発性進行性 MS (PPMS) は全症例の約 10 ～ 15% を占め、最初から再発することなく進行します。 治療に対する反応は比較的低いです。
進行性再発型 MS (PRMS) は、最初から進行し、明らかな再発を伴うまれな形態です。
原因と病因
多発性硬化症の正確な原因は特定されていませんが、遺伝的素因と環境要因の組み合わせであると理解されています。
免疫学的には、自己反応性 T リンパ球は血液脳関門を通過し、中枢神経系に浸潤し、ミエリン鞘を構成するミエリン塩基性タンパク質を標的にして攻撃します。 B細胞と抗体も病変形成に関与します。
遺伝的には、HLA-DRB1*1501 遺伝子型が最も強い危険因子です。 ビタミンD欠乏症、エプスタイン・バーウイルス感染歴、喫煙などの環境要因がこの病気の発症リスクを高めることが知られています。
ミエリン損傷が繰り返されると、ミエリン再生能力が低下し、軸索変性が進行し、不可逆的な神経機能の喪失が生じます。
自律神経系の侵襲
多発性硬化症患者の約 30 ～ 50% には自律神経障害が伴います。 これは、脊髄外角および下行自律神経経路の自律神経細胞に脱髄病変が形成されるためです。
主な自律神経症状には、起立性低血圧、心拍数調節障害（頻脈、徐脈）、発汗異常（多汗症または無汗症）、膀胱機能障害（頻尿、尿失禁、残尿）、腸機能障害（便秘、便失禁）、性機能障害などがあります。
心拍数変動 (HRV) 検査では、多発性硬化症患者は自律神経制御が低下していることが客観的に確認され、これは疾患の重症度との相関関係を示しています。
症状
視神経炎は、片目の視力低下や眼球運動時の痛みなど、数日間にわたって現れる一般的な初期症状です。 多発性硬化症患者の約 15 ～ 20% では、視神経炎が最初の症状です。
運動症状としては、片麻痺、下半身麻痺、筋力低下、硬直などが挙げられます。 感覚症状には、しびれ、感覚異常、痛みなどがあります。 レルミット徴候（首を前に曲げたときに背中に電気ショックが走る感覚）は、頸髄鞘の損傷を示唆しています。
小脳の症状には、運動失調、意図振戦、歩行不安定、めまいなどが含まれる場合があります。 認知機能の低下（特に処理速度、注意力、記憶力）が患者の約 40 ～ 65% で報告されています。 うつ病と疲労は、生活の質を最も著しく低下させる症状の 1 つです。
診断
診断は 2017 年のマクドナルド基準に従って行われます。 重要なのは、「時間的拡散」と「空間的拡散」を識別することです。
MRIは診断のための最も重要なツールです。 脳 MRI では、特徴的な T2 高信号病変が心室周囲、皮質近傍、およびテント下領域で観察されます。 脊髄 MRI では、短いセグメントの T2 病変が明らかになります。 コントラストが強調される病変は、活動性の炎症を示します。
脳脊髄液 (CSF) 検査では、患者の約 90 ～ 95% でオリゴクローナル抗体 (オリゴクローナル バンド) が陽性と見られます。 IgG 指数の増加も補助指標として使用されます。
視覚誘発電位 (VEP) における P100 潜時の延長は、無症候性の視神経病変の検出に役立ちます。
治療
再発治療
急性再発の場合は、回復期間を短縮するためにメチルプレドニゾロン1gを3～5日間静脈内投与します。 ステロイドは再発からの回復を促進しますが、長期予後は変わりません。
疾病管理治療
インターフェロン ベータ-1a、-1b および酢酸グラチラマーは、再発率を約 30% 低下させる第一選択治療です。 ナタリズマブ、オファツムマブ、オクレリズマブなどの効果の高い薬剤は、再発率を約 50 ～ 70% 低下させることが報告されています。 2018年に承認されたオクレリズマブは、原発性進行性MSに有効であると認められた最初のDMTです。
対症療法
痙縮にはバクロフェン、チザニジン、カンナビノイドが使用されます。 膀胱機能障害には抗コリン薬またはミラベグロンが使用されます。 ガバペンチンとプレガバリンは神経障害性疼痛に効果があります。 アマンタジンとモダフィニルは疲労に使用されます。
予後
再発寛解型多発性硬化症の患者は、適切な DMT 治療により、かなりの期間良好な機能を維持できます。 診断後 10 年後には、患者の約 50 ～ 60% が自立した日常生活を送ることができます。 予後不良の要因としては、男性、発症年齢の高さ、最初からの運動症状や小脳症状、MRI での多発性病変や脊髄病変、再発の不完全な回復などが挙げられます。