定義と概要
神経障害性疼痛は、国際疼痛学会 (IASP) によって「体性感覚神経系の病変または疾患によって直接引き起こされる痛み」と定義されています。組織の損傷によって引き起こされる侵害受容性の痛みとは異なり、痛みの伝達経路そのものの異常によって引き起こされる病的な痛みです。
一般人口の約 7 ～ 10% が神経障害性疼痛を経験し、慢性疼痛患者の約 20 ～ 25% が神経障害性の要素を持っています。 高齢化と糖尿病の有病率の増加により、その頻度は増加し続けています。
原因
末梢神経障害の痛み
- 糖尿病性多発神経障害：最も一般的な原因である神経障害性疼痛は、糖尿病患者の約 20 ～ 30% で発生します。
- 帯状疱疹後神経痛：帯状疱疹後3ヶ月以上続く痛み。
- 三叉神経痛：顔面に発作性の電気ショックのような痛みが出る
- 外傷性神経損傷：手術または切断後の幻肢痛
- 化学療法誘発性神経障害：白金系、ビンカアルカロイド等
中枢神経障害の痛み
- 脳卒中後の中枢性疼痛: 脳卒中患者の約 8 ～ 10% に発生します。
- 脊髄損傷後の痛み：脊髄損傷患者の約40～50％
- 多発性硬化症に関連する痛み
症状の特徴
自発痛
外部からの刺激がなくても継続的または断続的に現れる痛みです。 焼けつくような感覚、うずくような痛み、電気のように走るような痛みが特徴です。
誘発された痛み
- アロディニア：通常は無害な刺激（軽い接触、温度変化）による痛み
- 痛覚過敏：軽度の痛みを伴う刺激に対する過度の痛み反応。
感覚異常
チクチク感、しびれ感、蟻が這っているような感覚（蠕動感）などの異常感覚を伴います。 神経障害性疼痛は、痛みのある領域で感覚の低下と痛みが共存する「陽性症状と陰性症状の逆説的な組み合わせ」を特徴としています。
診断
臨床診断基準
2008年に改訂された神経因性疼痛診断等級付けシステムに従って、以下が評価されます。
1. 痛みの分布が神経解剖学的に適切な領域にあるかどうかを確認します。 2. 関連する神経の病変や疾患を示唆する病歴があるかどうかを確認します。 3. 身体検査により、感覚異常が神経解剖学的に対応する領域に存在するかどうかが確認されます。 4. 神経病変を客観的に確認するために検査が行われます。
二次検査
- 神経伝導検査・筋電図検査：末梢神経損傷の客観的確認
- 定量的感覚検査 (QST): 痛みの閾値と感覚機能の定量的評価。
- 皮膚生検: 表皮内の神経線維密度を測定し、小線維性神経障害を診断します。
- MRI：中枢神経系病変（脳卒中、脊髄病変）の有無を確認します。
スクリーニングツール
DN4 (Douleur Neuropathique 4) アンケート、painDETECT、LANSS (Leeds Assessment of Neuropathy Symptoms and Signs) などのスクリーニング ツールが臨床現場で使用されています。
治療
一次薬物治療
国際ガイドラインで推奨されている第一選択治療は以下の通りです。
- ガバペンチノイド: ガバペンチン (1 日あたり 1,200 ～ 3,600 mg)、プレガバリン (1 日あたり 150 ～ 600 mg)。 治療に必要な数 (NNT) は約 7.7 です。
- SNRI: デュロキセチン (1 日あたり 60 ～ 120 mg)。 NNTは約6.4です。
- 三環系抗うつ薬: アミトリプチリン (1 日あたり 25 ～ 150 mg)。 NNT は約 3.6 と最も低くなりますが、副作用プロファイルを考慮する必要があります。
二次治療および補助治療
- 局所治療：カプサイシン 8% パッチ、リドカイン 5% パッチ（局所性神経因性疼痛）
- トラマドール: 中等度の痛みに対する短期使用。
- 併用療法：単一の薬では十分な効果が得られない場合、異なる作用機序を持つ薬を組み合わせて使用します。
非薬物治療
- 経皮電気神経刺激 (TENS): 末梢神経因性疼痛に対するアジュバント効果
- 経頭蓋磁気刺激 (rTMS): 反復的な一次運動野刺激は中枢性疼痛に効果的です。
- 脊髄刺激 (SCS): 薬剤抵抗性の痛みを持つ患者の 50 ～ 70% で痛みが大幅に軽減
- 認知行動療法（CBT）：痛みに関連する心理的要因の管理、機能の回復
進行状況と予後
神経障害性疼痛は慢性化する傾向が強く、一度の治療で完全な鎮痛を期待するのは難しい場合が多いです。 系統的レビューでは、第一選択治療であっても、30%を超える痛みの軽減が達成されたのは患者の約50%のみであることがわかりました。 しかし、集学的アプローチ（薬物＋非薬物＋心理的介入）を通じて、痛みの強さを軽減し、機能を改善し、生活の質を改善することは可能です。
中枢性感作の進行を抑制し、慢性化を防ぐには、早期診断と積極的な治療の開始が重要です。