定义和概述
国际疼痛研究协会 (IASP) 将神经性疼痛定义为“由体感神经系统病变或疾病直接引起的疼痛”。与组织损伤引起的伤害性疼痛不同，它是疼痛传递途径本身异常引起的病理性疼痛。
大约 7-10% 的普通人群会经历神经性疼痛，大约 20-25% 的慢性疼痛患者患有神经性疼痛。 由于老龄化和糖尿病患病率的增加，这种频率持续上升。
原因
周围神经病理性疼痛
- 糖尿病性多发性神经病：最常见的原因是，约 20-30% 的糖尿病患者会出现神经性疼痛。
- 带状疱疹后神经痛：带状疱疹后持续疼痛超过 3 个月。
- 三叉神经痛：面部阵发性电击样疼痛
- 创伤性神经损伤：手术或截肢后出现幻肢痛
- 化疗引起的神经病变：铂类、长春花生物碱等。
中枢神经病理性疼痛
- 中风后中枢性疼痛：大约 8-10% 的中风患者会出现这种疼痛
- 脊髓损伤后疼痛：大约 40-50% 的脊髓损伤患者
- 与多发性硬化症相关的疼痛
症状特征
自发性疼痛
是指在没有外界刺激的情况下，连续或间歇出现的疼痛。 其特点是烧灼感、酸痛感和电击般的刺痛感。
诱发疼痛
- 异常性疼痛：通常无害的刺激（轻触、温度变化）引起的疼痛
- 痛觉过敏：对轻微疼痛刺激的过度疼痛反应。
感觉异常
伴有刺痛感、麻木感、蚂蚁爬行感等异常感觉。 神经性疼痛的特点是“阳性和阴性症状的矛盾组合”，其中疼痛区域的感觉减弱和疼痛同时存在。
诊断
临床诊断标准
根据2008年修订的神经病理性疼痛诊断分级系统评价如下：
1. 检查疼痛的分布是否位于神经解剖学上适当的区域。 2. 检查是否有任何提示相关神经病变或疾病的病史。 3. 体格检查可确认神经解剖学相应区域是否存在感觉异常。 4. 进行测试以客观地确认神经损伤。
二次检验
- 神经传导测试/肌电图：客观确认周围神经损伤
- 定量感觉测试（QST）：疼痛阈值和感觉功能的定量评估。
- 皮肤活检：测量表皮内的神经纤维密度并诊断小纤维神经病。
- MRI：检查中枢神经系统病变（中风、脊髓病变）
筛选工具
临床实践中使用 DN4（Douleur Neuropathique 4）问卷、painDETECT 和 LANSS（利兹神经病理性症状和体征评估）等筛查工具。
治疗
主要药物治疗
国际指南推荐的一线治疗如下。
- 加巴喷丁类药物：加巴喷丁（每天 1,200 至 3,600 毫克）、普瑞巴林（每天 150 至 600 毫克）。 需要治疗的人数 (NNT) 约为 7.7。
- SNRI：度洛西汀（每天 60-120 毫克）。 NNT约为6.4。
- 三环类抗抑郁药：阿米替林（每日 25 至 150 毫克）。 它的 NNT 最低，约为 3.6，但必须考虑副作用。
二级和辅助治疗
- 局部治疗：辣椒素 8% 贴剂、利多卡因 5% 贴剂（局灶性神经性疼痛）
- 曲马多：短期使用用于中度疼痛。
- 联合治疗：当单一药物疗效不够时，将不同作用机制的药物联合使用。
非药物治疗
- 经皮神经电刺激（TENS）：对周围神经病理性疼痛的辅助作用
- 经颅磁刺激 (rTMS)：重复初级运动皮层刺激对中枢性疼痛有效。
- 脊髓刺激 (SCS)：显著减轻 50-70% 药物难治性疼痛患者的疼痛
- 认知行为疗法（CBT）：管理疼痛相关心理因素，恢复功能
进展和预后
神经性疼痛极有可能转为慢性，并且通常很难期望通过单次治疗就能完全缓解疼痛。 一项系统评价发现，即使采用一线治疗，也只有约 50% 的患者疼痛减轻了 30% 以上。 然而，通过多学科方法（药物+非药物+心理干预）可以减轻疼痛强度，改善功能，提高生活质量。
早期诊断和开始积极治疗对于抑制中枢敏化的进展和预防慢性化非常重要。