脳卒中

定義と概要

脳卒中は、脳血管が閉塞または破裂し、脳組織への血流が遮断されると、急性の神経機能障害が起こる病気です。 東洋医学では伝統的に脳卒中と呼ばれ、英語の医学用語では脳血管障害（CVA）とも呼ばれます。

世界的に、脳卒中は死亡原因の第 2 位、障害の原因の第 3 位となっています。 2019年の時点で、世界中で約1,220万人の新たな脳卒中患者と約655万人の脳卒中死亡が報告されています。 韓国では脳血管疾患が死因の第4位にランクされており、単一疾患としては死亡率が高い。 人口の高齢化とメタボリックシンドロームの有病率の増加に伴い、脳卒中の社会的負担は増大し続けています。

脳卒中は、脳細胞の損傷が刻々と進行する緊急の病気です。 虚血性脳卒中では、血流が遮断された後、毎分約 190 万個の神経細胞が死滅すると推定されています。 このため、「Time is Brain」という表現が急性期脳卒中治療の中核原則となっています。

分類

脳卒中は大きく虚血性脳卒中と出血性脳卒中に分類されます。

虚血性脳卒中（脳梗塞）

全脳卒中の約80％を占めます。 これは、脳血管が血栓や塞栓によって閉塞し、その領域の脳組織への酸素や栄養の供給が遮断される状態です。 発生メカニズムにより以下のように細分化されます。

• 大動脈アテローム性動脈硬化症：脳に血液を供給する大動脈の内壁に形成され、血管が狭くなったり閉塞したりする一種のアテローム性動脈硬化症。
• 小血管閉塞（ラクナ脳梗塞）：脳の奥深くに貫通する細い動脈の閉塞の一種で、主な原因は高血圧です。 直径15mm未満の小さな梗塞を形成します。
• 心塞栓症: 心臓内で形成された血栓の一種で、血流を通って移動し、脳血管を遮断します。 心房細動は最も一般的な原因であり、心房細動患者の脳卒中リスクは一般集団の約 5 倍です。
• その他の原因：血管解離、血液凝固障害、血管炎など。
• 原因不明：十分な検査を行っても原因が特定できないケースで、虚血性脳卒中全体の約25％を占めます。

出血性脳卒中

全脳卒中の約20％を占めますが、死亡率は虚血性脳卒中よりも高くなります。 これは、脳の血管が破裂し、脳組織内または脳の周囲の空間で出血が起こる病気です。

• 脳内出血：脳実質内の血管が破れて血腫が形成されます。 慢性高血圧による細動脈変性は最も一般的な原因であり、すべての出血性脳卒中の約 3 分の 2 を占めます。
• くも膜下出血：脳を取り囲むくも膜の下の空間で出血が起こります。 主な原因は脳動脈瘤の破裂で、突然の激しい頭痛（「雷鳴頭痛」）が特徴です。

一過性脳虚血発作 (TIA)

一過性脳虚血発作（TIA）は、脳血流が一時的に低下して脳卒中と同様の症状を引き起こす病気で、通常は数分から数十分以内に完全に回復します。 脳卒中と違うのは、画像検査では脳梗塞が見つからないことです。 TIA 後 90 日以内に脳卒中を発症するリスクは約 10 ～ 15% であると報告されており、TIA は脳卒中の強力な警告兆候であると考えられています。

危険因子

脳卒中の危険因子は、修正可能な因子と修正不可能な因子に分けられます。 2019 年の世界疾病負担調査 (GBD 2019) によると、脳卒中発生の約 90.3% は修正可能な危険因子によるものです。

修正可能なリスク要因

• 高血圧: 脳卒中の最も強い危険因子。 収縮期血圧が 20 mmHg 上昇するごとに、脳卒中のリスクは約 2 倍になります。 虚血性脳卒中と出血性脳卒中の両方のリスクが増加します。
• 心房細動: 非弁膜症性心房細動患者における脳卒中の年間発生率は約 5% であり、抗凝固剤治療がなければリスクは大幅に増加します。
• 糖尿病: 脳卒中のリスクが約 1.5 ～ 3 倍増加し、糖尿病患者に発生する脳卒中の予後はより悪くなります。
• 脂質異常症：LDL コレステロールの上昇は、頸動脈アテローム性動脈硬化症および虚血性脳卒中のリスク増加に寄与します。
• 喫煙: 喫煙者の脳卒中リスクは非喫煙者の約 2 倍であり、禁煙後 5 年後にはリスクは非喫煙者のレベルまで低下します。
• 肥満と運動不足：腹部肥満と運動不足は、脳卒中の独立した危険因子です。
• 大量飲酒: 1 日のアルコール摂取量が 60 グラムを超えると、出血性脳卒中のリスクが増加します。
• 前兆を伴う片頭痛: 前兆を伴う片頭痛患者の虚血性脳卒中リスクは約 2 倍高いと報告されており、経口避妊薬を服用するとリスクはさらに増加します。

修正不可能な危険因子

• 年齢: 55 歳以降、脳卒中のリスクは 10 年ごとに約 2 倍になります。
• 性別：男性は女性よりも脳卒中の発生率が高いですが、高齢になると女性の方が発生率と死亡率が高くなります。
• 家族歴: 近親者が脳卒中を患っている場合、リスクは約 1.3 倍に増加します。
• 人種: アフリカ人とヒスパニック系の人々での発生率が比較的高くなります。

症状とFAST識別方法

脳卒中の症状は、脳血管が詰まったり出血したりする領域に応じてさまざまな形で現れます。 ほとんどの症状は突然起こりますが、これが脳卒中の最も重要な特徴です。

主な症状

• 片麻痺：顔、腕、脚の片側に突然力が抜けたり、しびれたりする症状。 これは脳卒中の最も一般的な症状です。
• 言語障害：言葉が不明瞭になる（構音障害）、または言葉を理解したり表現したりできない失語症が発生します。
• 視力障害：片目または両目の視野の一部が突然失われる。
• めまいと平衡感覚の問題：重度のめまい、歩行の不安定さ、調整の問題が突然始まります。 脳卒中では後方循環が一般的です。
• 突然の激しい頭痛：特にくも膜下出血では、「人生最悪の頭痛」とも言われる激しい頭痛が突然起こることがあります。

高速な識別方法

これは、一般の人が脳卒中を迅速に認識できるように開発された検出方法です。

• F（顔）：笑ってもらったときに顔の片側が垂れているかどうかをチェックします。
• A（腕）：両腕を上げるように言われたときに、片方の腕が下がっているかどうかを確認します。
• S（スピーチ）：簡単な文章を繰り返して言われたとき、発音が不明瞭でないか、内容がおかしくないかを確認します。
• T（タイム、タイム）：上記の症状がある場合は、すぐに119番に電話してください。 症状が現れた時間を必ず記録してください。

FAST 法は脳卒中認識感度が約 85% であると報告されており、病院前の設定で広く使用されています。

診断

脳卒中が疑われる場合は、虚血性タイプと出血性タイプを区別し、閉塞した血管の位置と脳損傷の程度を評価するために、神経学的検査とともに神経画像検査が実行されます。

脳コンピュータ断層撮影（脳CT）

これは救急外来に到着してから初めて行われる検査です。 撮影時間はわずか数分なので、急性患者に適しています。 出血性脳卒中は CT 上で高密度の病変として直ちに特定されますが、超急性虚血性脳卒中は CT 上では正常に見える場合があります。 CT血管造影（CTA）を追加することで、大きな血管の閉塞を迅速に確認できます。

脳MRI

拡散強調画像 (DWI) は、急性脳梗塞を発生から数分以内に検出でき、虚血性脳卒中を診断する際には CT よりも正確です。 灌流イメージングと組み合わせると、まだ保存できる脳組織の範囲 (虚血周囲) を評価して、治療方針の決定に役立てることができます。

血管造影

CT 血管造影 (CTA)、MR 血管造影 (MRA)、およびデジタルサブトラクション血管造影 (DSA) は、脳血管の狭窄、閉塞、動脈瘤、および血管奇形を評価するために使用されます。 DSA は侵襲的ですが解像度が最も高いため、微小血管病変を診断するための標準です。

その他の検査

• 心電図、心エコー図：心原性塞栓（心房細動、弁膜症、心臓内血栓症）の原因を評価します。
• 血液検査：血糖値、凝固機能、脂質値、感染症マーカーなどを検査します。
• 頸動脈超音波検査：頸動脈の狭窄の程度を非侵襲的に評価します。

急性期医療

急性脳卒中治療の鍵は、遮断された血管をできるだけ早く再開して脳の損傷を最小限に抑えることです。

静脈内血栓溶解療法 (IV tPA)

組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA、アルテプラーゼ）を静脈内投与することで血栓を溶解する治療法です。 症状発現後3時間以内の投与が標準であり、ECASS III研究では (2008) により、治療時間は 4.5 時間に延長されました。 この研究では、4.5時間以内にアルテプラーゼを投与したグループで良好な機能的転帰（mRS 0～1）を示した患者の割合は、プラセボ群よりも有意に高かった（52.4％対52.4％）。 45.2%）。 治療の開始が早ければ早いほど効果は大きくなり、90分以内に投与した場合に最大の利益が得られると報告されています。

機械的血栓除去術

前循環の太い血管（内頸動脈、中大脳動脈 M1 部分）が閉塞している患者に対し、カテーテルを血管に挿入し、ステント リトリーバーなどの器具を使用して血栓を物理的に除去する手術です。 2015年に発表された5件のランダム化対照試験のメタアナリシスでは、血栓除去群は対照群と比較して機能的独立性（mRS 0～2）を達成する率が有意に高く、46％対血栓除去群であった。 26.5%。 治療時間は発症後6時間以内が標準ですが、灌流画像検査の結果によっては最長24時間まで延長される場合もあります。

出血性脳卒中の急性期治療

出血性脳卒中では、血栓溶解療法や血栓除去術は適応になりません。 血圧を積極的に制御することでさらなる出血を防ぎ、頭蓋内圧の上昇に対して治療を行います。 血腫の大きさや位置に応じて、外科的血腫除去が考慮されます。 脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血の場合は、再出血を防ぐために早期に動脈瘤結紮術（クリッピング術）やコイル塞栓術（コイリング術）を行います。

予防

一次予防

これは、これまで脳卒中を起こしたことのない人の最初の脳卒中を防ぐための戦略です。

• 血圧管理: 高血圧患者の場合、収縮期血圧を 10 mmHg 下げると、脳卒中のリスクが約 30 ～ 40% 減少します。
• 禁煙：喫煙者の脳卒中リスクは、禁煙後 2 ～ 5 年で大幅に減少します。
• 定期的な運動: 週に 3 ～ 5 回、少なくとも 30 分間の中程度の有酸素運動を行うことをお勧めします。
• 食事管理: ナトリウム摂取量の制限、果物や野菜の摂取量の増加、地中海食は脳卒中のリスクの低下と関連しています。
• 心房細動の管理: CHA₂DS₂-VASc スコアに従って抗凝固療法を開始するかどうかを決定します。
• 糖尿病と脂質異常症の管理: 血糖値と LDL コレステロールを目標レベル以下に維持します。

二次予防

これは、脳卒中や TIA を経験した患者の再発を防ぐための戦略です。 一次予防戦略に加えて、次のものが追加されます。

• 抗血小板薬：アスピリンやクロピドグレルなどの抗血小板薬は、非心原性虚血性脳卒中患者に投与されます。
• 抗凝固薬：心房細動関連の脳卒中患者には、直接経口抗凝固薬（DOAC）またはワルファリンが投与されます。
• スタチン：アテローム性動脈硬化関連脳卒中患者には、高用量のスタチン治療が推奨されます。
• 頸動脈介入: 症候性の頸動脈狭窄が 70% を超える場合は、頸動脈内膜切除術 (CEA) または頸動脈ステント留置術 (CAS) を検討してください。

自律神経と脳卒中リスクの関係

自律神経系の機能不全は、脳卒中の発症と予後に密接に関係しています。 心拍数変動 (HRV) の低下は心血管イベントの独立した予測因子として特定されており、交感神経の過剰活性化は血圧変動、内皮機能不全を増加させ、アテローム性動脈硬化の進行を促進します。 脳卒中後であっても、島皮質の損傷は自律神経失調を引き起こし、不整脈、血圧の不安定、心筋損傷などの合併症を引き起こす可能性があります。

自律神経失調症も心房細動の発生に関与しており、交感神経と迷走神経のバランスの変化が心房細動を引き起こすメカニズムの一つとして研究されています。 したがって、自律神経機能の評価は、脳卒中の危険因子の早期発見と管理に役立つツールとなり得ます。

リハビリテーション

脳卒中後のリハビリテーションは、損傷した神経機能を可能な限り回復し、障害を最小限に抑え、日常生活への復帰を支援するプロセスです。 脳卒中後最初の 3 ～ 6 か月は神経可塑性が最も活発な時期であるため、この期間に集中的なリハビリテーション治療を行うことが重要です。

主なリハビリテーション分野

• 理学療法：筋力強化、バランス訓練、歩行訓練などにより運動機能を回復させます。
• 作業療法：着替え、食事、洗濯などの日常生活活動（ADL）を実行する能力を回復します。
• 言語療法：失語症や構音障害のある患者の言語表現と理解を改善します。
• 嚥下リハビリテーション: 嚥下障害のある患者に安全に食べるための訓練を提供します。 脳卒中急性期の患者の約 37 ～ 78% に嚥下障害があります。
• 心理的サポート: 脳卒中後のうつ病は患者の約 30% に発生し、リハビリテーションの意志や機能回復に悪影響を与えるため、積極的な管理が必要です。

リハビリテーションの原則

早期開始、十分な強度、課題志向型反復トレーニングがリハビリテーションの三原則です。 リハビリテーションは、患者の状態が許す限り、脳卒中後 24 ～ 48 時間以内に開始することが推奨されます。 リハビリテーションプログラムは、患者の機能レベルと目標に応じて個別化する必要があり、医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護師、ソーシャルワーカーを含む多職種のチームによって協力して実施されます。

人生のガイド

脳卒中や再発を予防するための日常生活管理ルールは次のとおりです。

• 血圧の自己測定：自宅で朝と夕方に血圧を測定し、記録します。 目標血圧は通常130/80 mmHg未満です。
• 定期的な運動：ウォーキング、水泳、サイクリングなどの適度な有酸素運動を 30 分以上、週に 3 ～ 5 回行います。
• 喫煙と飲酒をやめる: 直ちに喫煙をやめ、飲酒を男性の場合は 1 日あたり 2 杯まで、女性の場合は 1 日あたり 1 杯までに制限します。
• バランスの取れた食事: ナトリウム摂取量を 1 日あたり 5g 未満に減らし、果物、野菜、全粒穀物、魚を中心とした食事を維持します。
• 適切な体重を維持する: 体格指数 (BMI) を 18.5 ～ 24.9 に維持し、腹囲を男性では 90 cm、女性では 85 cm 未満に保ちます。
• 服薬遵守: 抗血小板薬、抗凝固薬、血圧薬、糖尿病薬、スタチンなどの処方薬の服用をやめないでください。
• 定期健康診断：血圧、血糖値、脂質値、心電図などを検査します。 定期的に点検し、異常があれば早めに対応してください。
• ストレス管理：慢性的なストレスは交感神経系の過剰な活性化によって血圧の上昇と血管の損傷を促進するため、腹式呼吸、瞑想、十分な睡眠で管理してください。

脳卒中前の症状（FAST）を知り、症状が現れたらすぐに119番に通報し、ゴールデンタイム内に治療を受けることが生存と機能温存の鍵となります。