定义和概述
中风是一种当脑血管阻塞或破裂、流向脑组织的血流中断时发生急性神经功能障碍的疾病。 在东方医学中，它传统上被称为中风，而在英语医学术语中，它也被称为脑血管意外（CVA）。
在世界范围内，中风是第二大死亡原因和第三大残疾原因。 截至2019年，全球报告了约1220万新发中风病例，约655万人因中风死亡。 在韩国，脑血管疾病位居第四位死因，作为单一疾病，其死亡率很高。 随着人口老龄化和代谢综合征患病率的增加，中风的社会负担持续增加。
中风是一种脑细胞损伤每分钟都在恶化的紧急疾病。 在缺血性中风中，据估计，血流受阻后每分钟大约有 190 万个神经细胞死亡。 因此，“时间就是大脑”成为急性脑卒中治疗的核心原则。
分类
中风主要分为缺血性中风和出血性中风。
缺血性中风（脑梗塞）
它约占所有中风的 80%。 当脑血管被血栓或栓子堵塞时，该区域脑组织的氧气和营养供应就会中断。 根据发生机制，可细分如下。
- 大动脉粥样硬化：一种动脉粥样硬化，形成于向大脑供血的大动脉内壁，使血管变窄或阻塞。
- 小血管闭塞（腔隙性脑梗死）：大脑深处的小穿通动脉阻塞的一种，其主要原因是高血压。 形成直径小于15毫米的小梗塞。
- 心源性栓塞：心脏中形成的一种血凝块，通过血液流动并阻塞脑血管。 房颤是最常见的原因，房颤患者中风的风险大约是普通人群的五倍。
- 其他原因：血管夹层、凝血障碍、血管炎等。
- 隐源性：即使经过充分检测也无法确定原因的病例，约占所有缺血性中风的 25%。
出血性中风
它约占所有中风的20%，但死亡率高于缺血性中风。 这是一种脑部血管破裂、脑组织内部或脑部周围空间发生出血的情况。
- 脑出血：脑实质内的血管破裂并形成血肿。 慢性高血压引起的小动脉变性是最常见的原因，约占所有出血性中风的三分之二。
- 蛛网膜下腔出血：出血发生在大脑周围的蛛网膜下的空间。 主要原因是脑动脉瘤破裂，其特点是突然剧烈头痛（“雷击头痛”）。
短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（TIA）是一种脑血流量暂时减少的病症，引起类似于中风的症状，通常在几分钟到几十分钟内完全恢复。 与中风不同的是，影像学检查未发现脑梗塞。 据报道，TIA后90天内发生中风的风险约为10-15%，TIA被认为是中风的强烈警告信号。
危险因素
中风危险因素分为可纠正因素和不可纠正因素。 根据 2019 年全球疾病负担研究 (GBD 2019)，大约 90.3% 的中风发生是由于可改变的危险因素造成的。
可改变的风险因素
- 高血压：中风的最强危险因素。 收缩压每增加 20 毫米汞柱，中风的风险大约就会增加一倍。 它会增加缺血性和出血性中风的风险。
- 心房颤动：非瓣膜性心房颤动患者中风的年发生率约为5%，如果不进行抗凝治疗，风险会显著增加。
- 糖尿病：使中风的风险增加约1.5至3倍，糖尿病患者发生中风的预后更差。
- 血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇升高会增加颈动脉粥样硬化和缺血性中风的风险。
- 吸烟：吸烟者中风的风险约为不吸烟者的两倍，戒烟五年后，风险降至不吸烟者的水平。
- 肥胖和缺乏运动：腹部肥胖和缺乏运动是中风的独立危险因素。
- 大量饮酒：每天饮酒超过60克会增加出血性中风的风险。
- 有先兆偏头痛：据报道，有先兆偏头痛患者发生缺血性中风的风险大约高出两倍，并且服用口服避孕药时风险进一步增加。
不可纠正的风险因素
- 年龄：55 岁以后，中风的风险大约每 10 年增加一倍。
- 性别：男性脑卒中发病率高于女性，但女性老年脑卒中发病率和死亡率更高。
- 家族史：如果直系亲属患有中风，则风险会增加约1.3倍。
- 种族：非洲人和西班牙人的发病率相对较高。
症状及FAST鉴别方法
中风症状的表现形式多种多样，具体取决于脑血管阻塞或出血的区域。 大多数症状突然出现，这是中风最重要的特征。
主要症状
- 偏瘫：一侧面部、手臂或腿部突然失去力量或麻木。 这是中风最常见的症状。
- 言语障碍：言语变得含糊不清（构音障碍），或出现失语症，无法理解或表达单词。
- 视力障碍：一只或双眼的部分视野突然丧失。
- 头晕和平衡问题：突然出现严重头晕、步态不稳定和协调问题。 后循环在中风中很常见。
- 突然剧烈头痛：尤其是蛛网膜下腔出血，可能会突然出现被称为“一生中最严重的头痛”的剧烈头痛。
快速识别方法
这是为了帮助大众快速识别中风而开发的检测方法。
- F（脸）：检查微笑时一侧脸是否下垂。
- A（手臂）：当要求举起双臂时，检查是否有一只手臂落下。
- S（Speech）：当要求重复简单句子时，检查发音是否含糊或内容是否奇怪。
- T（Time，时间）：如果您出现以上任何症状，请立即拨打119。 请务必记录症状出现的时间。
据报道，FAST 方法的中风识别灵敏度约为 85%，广泛应用于院前环境。
诊断
如果怀疑中风，则需进行神经影像学检查和神经系统检查，以区分缺血性和出血性类型，并评估闭塞血管的位置和脑损伤的程度。
脑计算机断层扫描（脑 CT）
这是到达急诊室后进行的第一次检查。 成像时间仅需几分钟，适合急性患者。 出血性中风在 CT 上立即被识别为高密度病变，但超急性缺血性中风在 CT 上可能显示正常。 通过加上CT血管造影（CTA），可以快速确诊大血管闭塞。
脑部核磁共振成像
弥散加权成像（DWI）可以在发生后几分钟内发现急性脑梗塞，并且在诊断缺血性中风方面比CT更准确。 当与灌注成像相结合时，可以评估仍然可以保存的脑组织（缺血半暗带）的范围，以帮助确定治疗策略。
血管造影
CT血管造影（CTA）、MR血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）用于评估脑血管的狭窄、闭塞、动脉瘤和血管畸形。 DSA 是诊断微血管病变的标准，因为它是侵入性的，但分辨率最高。
其他测试
- 心电图、超声心动图：评估心源性栓塞的原因（心房颤动、瓣膜病、心内血栓形成）。
- 血液检查：检查血糖、凝血功能、血脂水平、感染标志物等。
- 颈动脉超声：无创评估颈动脉狭窄程度。
急性护理
急性中风治疗的关键是通过尽快重新开放阻塞的血管来最大程度地减少脑损伤。
静脉溶栓 (IV tPA)
这是一种通过静脉注射组织纤溶酶原激活剂（tPA、阿替普酶）来溶解血栓的治疗方法。 症状出现 3 小时内给药是标准做法，ECASS III 研究 (2008)，治疗时间延长至4.5小时。 在这项研究中，在 4.5 小时内给予阿替普酶的组中表现出良好功能结果（mRS 0 至 1）的患者比例显著高于安慰剂组（52.4% vs. 45.2%）。 治疗越早开始，效果就越大，据报道，在 90 分钟内给药效果最佳。
机械血栓切除术
对于前循环大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1段）闭塞的患者，这是一种将导管插入血管并使用支架取出器等仪器物理去除血凝块的手术。 在 2015 年发表的五项随机对照试验的荟萃分析中，与对照组相比，血栓切除组实现功能独立的比率 (mRS 0-2) 显著更高，分别为 46% 和 15%。 26.5%。 标准治疗时间为发病后6小时内，但在某些情况下，根据灌注成像的结果，可以延长至长达24小时。
出血性中风的急性治疗
出血性中风不适合溶栓或血栓切除术。 通过积极控制血压来防止进一步出血，并对颅内压升高进行医疗处理。 根据血肿的大小和位置考虑手术去除血肿。 对于脑动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，应及早进行动脉瘤结扎术（夹闭术）或弹簧圈栓塞术（弹簧圈栓塞术），以防止再出血。
预防
一级预防
这是一种预防从未中风的人首次中风的策略。
- 血压管理：对于高血压患者，收缩压降低 10 mmHg 可降低中风风险约 30-40%。
- 戒烟：戒烟2至5年后，吸烟者中风的风险显著降低。
- 规律运动：建议每周进行3至5次、每次至少30分钟的适度有氧运动。
- 饮食管理：限制钠摄入量、增加水果和蔬菜摄入量以及地中海饮食可降低中风风险。
- 房颤治疗：根据CHA2DS2-VASc评分决定是否启动抗凝治疗。
- 糖尿病和血脂异常的管理：将血糖和低密度脂蛋白胆固醇维持在目标水平以下。
二级预防
这是一种预防中风或 TIA 患者复发的策略。 除了一级预防策略外，还增加了以下内容：
- 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物用于非心源性缺血性中风患者。
- 抗凝剂：对房颤相关中风患者给予直接口服抗凝剂（DOAC）或华法林。
- 他汀类药物：建议动脉粥样硬化相关中风患者接受高剂量他汀类药物治疗。
- 颈动脉介入治疗：如果有症状的颈动脉狭窄大于70%，请考虑颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）。
自主神经系统与中风风险的关系
自主神经系统功能障碍与脑卒中的发生及预后密切相关。 心率变异性（HRV）降低已被确定为心血管事件的独立预测因素，交感神经过度激活会增加血压变异性、内皮功能障碍，并促进动脉粥样硬化进展。 即使在中风后，岛叶皮质的损伤也会导致自主神经失调，导致心律失常、血压不稳定和心肌损伤等并发症。
自主神经失衡也会导致心房颤动的发生，交感迷走神经平衡的变化作为引发心房颤动的机制之一正在被研究。 因此，评估自主神经功能可以成为早期发现和管理中风危险因素的有用工具。
康复
中风后康复是尽可能恢复受损的神经功能、最大程度地减少残疾并帮助恢复日常生活的过程。 中风后的前3至6个月是神经可塑性最活跃的时期，因此在此期间进行强化康复治疗非常重要。
主要康复领域
- 物理治疗：通过肌肉强化、平衡训练和步态训练恢复运动功能。
- 职业治疗：恢复进行日常生活活动 (ADL) 的能力，例如穿衣、进食和洗涤。
- 言语治疗：改善失语症和构音障碍患者的语言表达和理解能力。
- 吞咽康复：为吞咽困难患者提供安全饮食培训。 大约37-78%的中风急性期患者有吞咽障碍。
- 心理支持：大约30%的患者会出现中风后抑郁，需要积极治疗，因为它对康复意志和功能恢复有负面影响。
康复原则
尽早开始、足够强度、以任务为导向的重复训练是康复的三大原则。 建议在中风后 24 至 48 小时内开始康复，只要患者病情允许。 康复计划必须根据患者的功能水平和目标进行个体化，并由包括医生、物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师、护士和社会工作者在内的多学科团队协作实施。
生活指南
预防中风及其复发的日常生活管理规则如下。
- 自行测量血压：每天早晚在家测量并记录血压。 目标血压一般低于130/80 mmHg。
- 规律运动：每周进行3-5次30分钟以上的适度有氧运动，如步行、游泳、骑自行车等。
- 戒烟戒酒：立即戒烟，男性每天饮酒不超过两杯，女性每天不超过一杯。
- 均衡饮食：将钠摄入量减少到每天 5 克以下，并保持以水果、蔬菜、全谷物和鱼类为主的饮食。
- 保持适当体重：保持体重指数（BMI）在18.5至24.9之间，男性腰围保持在90厘米以下，女性腰围在85厘米以下。
- 遵守药物治疗：不要停止服用处方药物，例如抗血小板药、抗凝剂、血压药物、糖尿病药物或他汀类药物。
- 定期检查：检查血压、血糖、血脂、心电图等。 定期进行检查，一旦发现异常，尽早做出反应。
- 压力管理：慢性压力会导致交感神经系统过度活跃，从而导致血压升高和血管损伤，因此可以通过腹式呼吸、冥想和充足的睡眠来应对。
了解中风前症状（FAST），出现症状后立即向119报告，并在黄金时间内接受治疗，是生存和保留功能的关键。