定義と概要
血管性認知症は、脳梗塞、脳出血、慢性脳血管疾患などの脳血管障害により脳組織が障害され、認知機能が低下する認知症です。 これはアルツハイマー病に次いで 2 番目に多い認知症であり、全症例の約 15 ～ 20% を占めます。
最近では、軽度の認知機能低下から認知症までを含む、血管性認知障害という広い概念として扱われています。 高齢者の場合は、アルツハイマー病と血管病変が混在する混合型が一般的です。 ICD-10ではF01シリーズと脳血管疾患を示すI67.9に分類されます。
原因と病態生理学
血管性認知症は、損傷した血管の大きさや病変のパターンに応じていくつかのタイプに分類されます。
- 多発性梗塞性認知症：大きな血管の脳梗塞が多発することにより、徐々に認知機能が低下します。
- 戦略的梗塞性認知症：視床や海馬などの認知に重要な領域で単一の梗塞が発生した場合でも、認知症が発生する可能性があります。
- 皮質下虚血性血管性認知症：脳内の小さな血管（細い血管）が慢性的に損傷し、白質の変性と多発性ラクナ梗塞が蓄積してゆっくりと進行します。
小血管疾患によって引き起こされる皮質下の損傷は、前頭葉と皮質下を繋ぐ回路を破壊し、実行機能と処理速度を低下させます。 危険因子の中で最も重要なのは高血圧であり、次に糖尿病、脂質異常症、喫煙、心房細動、高齢が続きます。
症状
血管性認知症の臨床症状は損傷部位や程度によって異なりますが、共通して以下のような特徴があります。
- 徐々に悪化する：多くの場合、症状は急激に悪化したり、発作のタイミングに合わせて段階的に進行します。
- 実行機能の主な低下: 記憶力よりも、計画性、判断力、処理速度の低下が最初にはっきりと現れます。
- 局所的な神経学的徴候：片麻痺、感覚異常、構音障害、歩行障害、および嚥下障害。
- その他: うつ病、無関心、感情コントロールの困難 (病的な泣きや笑い) がよく見られます。
ただし、小血管疾患によって引き起こされる病型は、明らかな脳卒中がなくゆっくりと進行するため、アルツハイマー病と区別するのが難しい場合があります。
診断
診断は、認知機能の低下を確認し、その低下が時間的および解剖学的に脳血管病変に関連していることを証明することを目的としています。
- 病歴聴取: 脳卒中の病歴、進行性悪化パターン、特定された血管危険因子
- 神経学的検査：片麻痺や歩行障害などの局所的な神経学的症状をチェックします。
- 神経心理学的検査: 実行機能や処理速度などの認知領域の評価
- 脳MRI：梗塞、出血、白質高信号病変、ラクナなどの血管病変の位置と負担の評価
- 血液検査と心臓の評価: 血管の危険因子と塞栓源 (心房細動など) をチェックします。
血管性認知症は、認知機能の低下の程度に比べて血管病変が十分であり、両者の間に相関関係が認められる場合に診断される。
治療
血管危険因子の管理
血管性認知症の治療の鍵は、さらなる脳血管損傷を防ぐことです。 高血圧、糖尿病、脂質異常症を目標値にコントロールし、禁煙、禁酒、定期的な運動をしましょう。 心房細動がある場合、塞栓性脳梗塞は抗凝固療法で予防でき、必要に応じて抗血小板薬で再発を軽減できます。
薬物療法とリハビリテーション治療
血管性認知症そのものを止めることに特化した薬剤は確立されていません。 アルツハイマー病との混合型では、認知症状を軽減するためにコリンエステラーゼ阻害剤またはメマンチンが使用されます。 脳卒中後の運動、言語、認知のリハビリテーションは、機能の回復と維持に貢献します。
非薬理学的管理
定期的な運動、認知刺激、社会活動、うつ病の管理は、認知機能の維持に役立ちます。 血管の危険因子を管理することは、脳血管疾患だけでなく、認知症全体の予防にも有益です。