定義と概要
血管迷走神経性失神（VVS）は、迷走神経の過剰な活動により徐脈と血管拡張が同時に起こり、一時的に脳血流が低下し意識を失う神経介在性失神の代表的なものです。 失神は一時的な意識喪失の一種です。 これは全体的な脳灌流低下によって引き起こされ、完全に自然に回復するのが特徴です。
VVS は最も一般的なタイプの失神で、すべての失神原因の約 56 ～ 66% を占めます。 2018 年の欧州心臓病学会 (ESC) の失神ガイドラインによると、一般人口の約 40% が生涯に少なくとも 1 回は失神を経験しており、その半数以上は血管迷走神経機構によるものと推定されています。 年間発生率は人口 1,000 人あたり約 6.2 人で、救急外来受診者の約 1 ～ 3% を占めます。
VVSはどの年齢でも起こりますが、初発は10～30歳に最も多く、女性でやや多い傾向があります。高齢者では起立性低血圧との鑑別が重要です。VVS自体は生命を脅かさない良性疾患ですが、反復すると外傷リスクや生活の質の低下を伴います。Sheldonら（2006）の研究では、VVS患者の約25％が5年以内に再発しました。
発生のメカニズム
VVS の中核となるメカニズムは Bezold-Jarisch 反射です。 この反射は、正常な自律神経反応が過剰に活性化され、逆説的な血圧低下と徐脈を引き起こすプロセスです。
通常、立っているとき、重力により500～800mL程度の血液が下肢や体内の血管に移動します。 これに応答して、圧受容器は交感神経を活性化し、心拍数と末梢血管抵抗を増加させて血圧を維持します。 VVS では、この補償メカニズムが逆になります。
直立姿勢が続くと、静脈還流が減少し、心室充満が減少します。 比較的空の心室が過剰に収縮すると、心室壁の機械受容器が刺激されます。 この信号が迷走求心性線維を通って延髄の血管運動中枢に伝わると、交感神経が突然抑制され、副交感神経（迷走神経）が亢進します。
その結果、心拍数が急激に低下し（徐脈）、末梢血管が拡張し、血圧が急激に低下します。 脳血流が臨界レベル以下に減少すると、意識喪失が起こります。 失神は脳への血流が約6～8秒間完全に遮断されると発生します。
VVS の反応パターンに応じて、次の 3 つのタイプに分類されます。
- 血管降下剤タイプ：血圧の低下が主なメカニズムで、心拍数の低下はわずかです。
- 心抑制型: 徐脈または心停止が主なメカニズムです。 3 秒以上続く心停止が観察される場合があります。
- 混合型：血圧低下と徐脈の両方が顕著に現れます。 これは臨床現場で最も一般的なタイプです。
最近では、大脳皮質、島皮質、扁桃体などの上部中枢神経系の役割も注目されています。 精神的なストレスや痛みによって失神が起こるのは、大脳皮質から延髄にある自律神経中枢に下向きの信号が伝わるからだと解釈されています。
トリガー
VVS は多くの場合、特定の状況や刺激によって引き起こされます。 主な誘発要因は次のとおりです。
立っていることに関連する要因には、長時間立っていること、暑い環境、混雑した場所で立っていること、教会や学校の集会中に長時間動かないことが含まれます。 典型的な例は、兵士や学生が整列中に倒れる現象です。
感情と痛みに関連する要因としては、採血、注射、手術の立ち会い、極度の痛み、恐怖、不安などが挙げられます。 採血中の失神は VVS の典型的なケースです。
身体的要因には、脱水、過度の発汗、飲みすぎ、長時間の絶食、睡眠不足、過労などが含まれます。 熱いお風呂やサウナ後の失神も、血管拡張による VVS メカニズムによって発生します。
排尿、排便、咳、嚥下などの特定の動作によって起こる状況性失神も広義の神経媒介性失神に含まれます。 頸動脈洞過敏症による失神は、首に圧力がかかると起こり、高齢の男性に多く見られます。
症状
VVS の症状は、前駆期、失神期、回復期の 3 つの段階に分けられます。
前駆症状
失神が起こる数秒から数分前に現れる前兆症状です。 前駆症状は、VVS 患者の約 70 ～ 80% に先行します。 典型的な症状には、立ちくらみ、目のかすみまたは暗さ、吐き気、発汗、顔面蒼白、耳鳴りまたは難聴、四肢のうずき、全身の脱力感などがあります。 心拍数が減少し、血圧が低下すると、手足が冷たくなり、あくびが発生します。
前駆症状が早期に認識されれば、座ったり横になったりすることで失神を防ぐことができるため、前駆症状の認識トレーニングは患者教育における重要な要素となります。
失神期
脳血流が臨界レベル以下に減少すると、意識喪失が起こります。 VVS による失神のほとんどは数秒から 1 分以内に自然に回復します。 失神中は筋緊張が失われ、倒れ、短い硬直やミオクロニーのけいれんを伴う場合があります。 これはてんかんと混同される可能性がありますが、VVS のけいれん運動は脳灌流低下に続発するものであり、てんかんとは本質的に異なります。
失神時には、3 秒以上続く一過性の徐脈や心停止（心停止）が観察されることがあります。 2018 年の ESC ガイドラインによると、チルトテーブル検査中に VVS 患者の約 40 ～ 50% で 3 秒以上続く心停止が記録されています。
回復期
横臥位に切り替えると、脳への血流が回復し、意識が戻ります。 回復後、全身のだるさ、頭痛、吐き気など。 数分から数時間続く場合があります。 意識が戻っても急に立ち上がると再び失神を引き起こす可能性がありますので、十分な休息をとってください。
診断
ＶＶＳの診断においては、問診が最も重要であり、ティルトテーブルテストが標準的な診断ツールである。
履歴を取る
典型的なトリガー（長時間の立ちっぱなし、痛み、熱、精神的ストレスなど）、前駆症状の存在、失神パターン、回復プロセスを体系的に特定します。 重要な情報には、失神の開始位置（立位または座位）、目撃者の証言、失神の期間、けいれんを伴うかどうか、および回復後の状態が含まれます。 家族歴、心臓病の既往歴、薬歴などを必ず確認してください。
2018 年の ESC ガイドラインでは、典型的な VVS は病歴のみに基づいて診断できると記載されています。 これは、典型的な誘発因子と前駆症状が存在し、器質性心疾患が除外され、神経学的異常がない場合に当てはまります。
立位チルトテーブル検査
患者を診察台に横たわらせた後、患者を60～70度の角度で20～45分間傾け、血圧と心拍数の変化を継続的に測定します。 検査中に失神が再現され、血圧低下や徐脈が確認された場合は陽性と判定されます。 基本検査で反応がない場合は、ニトログリセリンの舌下投与またはイソプロテレノールの静脈内投与による薬物誘発試験が行われます。
チルトテーブル検査の感度は約 61 ～ 69%、特異度は約 93% であると報告されています。 再現性は完全ではないため、検査が陰性であっても VVS が除外されるわけではありません。
鑑別診断
失神を診断する上で最も重要なことは、心臓性失神を除外することです。 心原性失神は不整脈、構造的心疾患、大動脈弁狭窄症などによって引き起こされ、VVSとは異なり、生命を脅かす場合があります。 12誘導心電図（ECG）、心エコー検査、24時間心電図モニタリング（ホルターモニタリング）によって診断されます。
てんかんとの鑑別も重要です。 VVS に伴うけいれん性失神はてんかん発作と混同されることがありますが、VVS では意識喪失後に短いけいれんが現れ、発作後の混乱は存在しないか、非常に短時間です。
起立性低血圧、頸動脈洞過敏症、心因性の仮性失神も鑑別の対象となります。
治療
VVSの治療は非薬物治療が主であり、再発性失神に対しては薬物治療や機器治療が検討されます。
患者教育と誘発物質の回避
治療の出発点は、VVS が生命を脅かすものではない良性疾患であることを患者に明確に説明することです。 この教育だけで、多くの患者の不安が軽減され、再発率が低下します。 個々のトリガーを特定し、それらを回避するようにガイドします。 長時間の立ち仕事、高温環境、脱水症状、過度の飲酒は避けてください。
物理的逆圧法
前駆症状が感じられたときに行われる等尺性筋収縮運動です。 これらには、緊張しながら脚を交差させること、ハンドグリップで腕を緊張させること、およびしゃがむことが含まれます。 ファン・ダイクら。 (2006) によると、ランダム化対照試験では、物理的逆圧により VVS 再発率が大幅に減少しました。 2018 年の ESC ガイドラインでは、前駆症状のある VVS 患者に対して物理的逆圧をクラス I (推奨レベル) として推奨しています。
水分と塩分の摂取量
1日あたり水2〜3リットル、塩分6〜10gを摂取することが推奨されています。 十分な水分と塩分を摂取すると、循環血液量が増加し、立っているときの静脈還流が改善されます。 朝起きたときに 500 mL の水を素早く飲むと (水ボーラス)、一時的に血圧が上昇することがあります。
立ちトレーニング
チルトトレーニングでは、壁に背中を預けて、1日2回、毎回20〜30分間立ちます。 起立に対する自律神経耐性を徐々に強化するのが目的で、継続的に実践すると失神の再発率が40～50％程度減少するとの報告もあります。 しかし、患者のコンプライアンスが低いため、長期的な効果は限定的であると言う人もいます。
薬
非薬物治療ではコントロールできない再発性 VVS に対しては、薬物治療を検討します。 現在までに、VVS に対して有効であることが一貫して証明されている薬剤は限られています。
ミドドリンは、末梢血管を収縮させることで血圧を維持するα-1 アドレナリン受容体アゴニストです。 いくつかの研究では、失神の再発を減らす効果が確認されています。
フルドロコルチゾンは、ナトリウムと水分の保持を促進することで血液量を増加させるミネラルコルチコイドです。 POST 2 研究では、フルドロコルチゾンにより VVS 再発が大幅に減少しました。
ベータ遮断薬は過去に広く処方されていましたが、Sheldon et al. (2006) POST 研究 (失神予防試験) では、メトプロロールはプラセボと比較して VVS 再発予防に有意差を示さなかった。 ただし、サブグループ分析では、42歳以上の患者には効果がある可能性があることが報告されました。
ペースメーカー挿入
薬物治療に反応せず、心停止が記録されている心臓抑制性 VVS では、永久ペースメーカーの埋め込みが考慮される場合があります。 2018年のESCガイドラインでは、40歳以上で、失神を繰り返し、症状に関連した心停止が植込み型ループレコーダーに3秒以上記録されている患者には、クラスIIaとして二腔ペースメーカーを推奨している。
進行状況と予後
VVS はほとんどが良性の経過をたどります。 器質性心疾患のない VVS 患者の死亡率は、一般集団の死亡率と変わりません。 しかし再発は多く、最初の失神から1年以内の再発率は約25～35％と報告されています。 失神の発生頻度が高く、初めての失神が若ければ若いほど、再発のリスクが高くなります。
再発性 VVS は生活の質に重大な影響を与えます。 職業活動の制限、運転の禁止、社会的引きこもり、不安、うつ病を伴うこともあります。 失神の場合、転倒による頭部外傷、歯の損傷、骨折などの二次的外傷も無視できません。 高齢患者の場合、転倒による大腿骨骨折は罹患率と死亡率を高める要因となります。
長期追跡研究では、かなりの割合の VVS 患者で、時間の経過とともに失神の頻度が自然に減少することが示されています。 特に、青年期に発生した VVS は成人期に自然に治癒することがよくあります。
人生のガイド
VVSの再発を減らすための日常生活管理が治療の中心となります。
1日の水分摂取量は2〜3リットルを目安に、朝起きてすぐや食事前にたっぷり飲むと効果的です。 高血圧や腎臓病がない場合に限り、1日あたり6〜10gの塩分を摂取してください。 脱水症状を引き起こす可能性があるため、カフェインやアルコールの過剰摂取は避けてください。
長時間立たなければならない状況では、足を交差させたり、体重を左右に移動したり、ふくらはぎの筋肉を強化する動きを繰り返してください。 膝を伸ばした状態で動かない姿勢で立たないようにしてください。 暑い環境では特に水分補給に注意し、長時間の暴露を避けてください。
朝起きるときは、急いで起きないようにしましょう。 ベッドの上に1～2分間座ったままにして、ゆっくりと立ち上がってください。 弾性ストッキング（30～40mmHg）を着用すると、下肢の静脈滞留が軽減され、血圧の維持に役立ちます。
定期的な有酸素運動は心血管機能と自律神経系の制御を改善します。 中強度の運動 (早歩き、サイクリング、水泳など) を週に 3 ～ 5 回、1 回あたり 30 ～ 45 分行うことをお勧めします。 運動するときは十分な水を飲み、脱水状態のときは激しい運動を避けてください。
採血や歯科処置など、失神を引き起こす可能性がある状況では、事前に医療スタッフに VVS の病歴を伝え、患者に横たわった状態または半横臥位で処置を受けてもらいます。