定义和概述
血管迷走性晕厥（VVS）是神经介导性晕厥的代表形式，由于迷走神经过度活动而导致心动过缓和血管舒张同时发生，导致脑血流量暂时减少和意识丧失。 晕厥是一种短暂的意识丧失。 它是由整体脑灌注不足引起的，其特点是完全自发恢复。
VVS 是最常见的晕厥类型，约占所有晕厥原因的 56-66%。 根据 2018 年欧洲心脏病学会 (ESC) 晕厥指南，大约 40% 的普通人群一生中至少经历过一次晕厥，其中一半以上估计是由于血管迷走神经机制所致。 年发病率约为每 1,000 人 6.2 例，约占急诊室就诊人数的 1-3%。
VVS 可发生在任何年龄，但首次发病最常见于 10 岁至 30 岁之间。 女性的发病率略高于男性，在老年人中，将其与直立性低血压区分开来很重要。 VVS本身是一种良性疾病，不会危及生命，但反复发生会伴随着创伤风险和生活质量下降。 谢尔顿等人。 (2006)，大约 25% 的 VVS 患者在 5 年内出现复发。
发生机制
VVS的核心机制是Bezold-Jarisch反射。 这种反射是正常自主反应过度激活的过程，导致血压反常下降和心动过缓。
正常情况下，站立时，大约有500至800毫升的血液通过重力移动到下肢和内部血管。 作为回应，压力感受器激活交感神经并增加心率和外周血管阻力以维持血压。 在 VVS 中，这种补偿机制是相反的。
如果继续直立，静脉回流就会减少，心室充盈也会减少。 当相对空的心室过度收缩时，心室壁上的机械感受器受到刺激。 当这个信号通过迷走传入纤维传递到延髓的血管运动中枢时，交感神经突然受到抑制，副交感神经（迷走神经）变得亢奋。
结果，心率迅速降低（心动过缓），末梢血管扩张，血压迅速下降。 当脑血流量减少到临界水平以下时，就会发生意识丧失。 当流向大脑的血液完全受阻约 6 至 8 秒时，就会发生昏厥。
根据VVS的反应模式，分为三类：
- 血管抑制剂型：主要机制是血压下降，心率轻微下降。
- 心抑制型：以心动过缓或心搏停止为主要机制。 可能会观察到持续时间超过 3 秒的心脏骤停。
- 混合型：血压下降和心动过缓均明显出现。 这是临床实践中最常见的类型。
近年来，包括大脑皮层、岛叶皮层和杏仁核在内的上中枢神经系统的作用也受到关注。 据解释，情绪压力或疼痛导致昏厥的原因是大脑皮层向延髓的自主神经中枢传递向下的信号。
触发器
VVS 通常由特定情况或刺激触发。 主要触发因素有：
与站立相关的因素包括长时间站立、在炎热的环境中站立、在拥挤的空间中站立以及在教堂或学校集会期间长时间保持不动。 一个典型的例子就是士兵或学生排队时倒地的现象。
与情绪和疼痛相关的因素包括采血、注射、目睹手术、极度疼痛、恐惧和焦虑。 抽血时晕倒是 VVS 的典型病例。
身体因素包括脱水、出汗过多、饮酒过多、长时间禁食、睡眠不足、劳累过度等。 由于血管舒张，热水浴或桑拿后晕倒也会通过 VVS 机制发生。
排尿、排便、咳嗽、吞咽等特定运动引起的情境性晕厥也包含在广义的神经介导性晕厥中。 当颈部受压时，会发生因颈动脉窦过敏而导致的昏厥，这在老年男性中更为常见。
症状
VVS的症状分为三个阶段：前驱期、晕厥期和恢复期。
前驱症状
这是晕厥发生前几秒到几分钟出现的警告症状。 大约 70-80% 的 VVS 患者出现前驱症状。 典型症状包括头晕、视力模糊或暗、恶心、出汗、面色苍白、耳鸣或听力丧失、四肢刺痛和全身无力。 随着心率降低、血压降低，四肢变冷，出现打哈欠的情况。
如果早期识别出前驱症状，则可以通过坐着或躺着来预防晕厥，因此前驱症状识别训练是患者教育的关键要素。
晕厥期
当脑血流量减少到临界水平以下时，就会发生意识丧失。 大多数由 VVS 引起的晕厥会在几秒钟到 1 分钟内自然恢复。 晕厥期间，肌肉张力丧失，人崩溃，并可能伴有短暂的僵硬或肌阵挛性抽搐。 这可能与癫痫相混淆，但 VVS 中的惊厥运动是继发于脑灌注不足的，与癫痫有本质的不同。
晕厥期间，可能会出现短暂性心动过缓或心脏骤停（心搏停止）持续超过 3 秒。 根据 2018 年 ESC 指南，在倾斜台测试期间，大约 40% 至 50% 的 VVS 患者记录到持续超过 3 秒的心脏骤停。
恢复期
当你换成躺着的姿势时，流向大脑的血液就会恢复，意识也会恢复。 恢复后出现全身乏力、头痛、恶心等。 可能持续几分钟到几个小时。 即使恢复意识后，起身太快也可能导致再次昏厥，因此要充分休息。
诊断
在VVS的诊断中，病史采集是最重要的，倾斜台试验是标准的诊断工具。
历史记录
系统地识别典型的触发因素（长时间站立、疼痛、发热、情绪压力等）、前驱症状的存在、晕厥模式和恢复过程。 重要信息包括晕厥的起始位置（站立或坐位）、目击者陈述、晕厥持续时间、是否伴有抽搐以及恢复后的状态。 一定要检查家族史、心脏病史和用药史。
2018 年 ESC 指南指出，典型的 VVS 可以仅根据病史进行诊断。 这适用于存在典型触发因素和前驱症状、排除器质性心脏病且无神经系统异常的病例。
立式倾斜台检查
患者平躺在检查台上后，将患者倾斜60至70度，持续20至45分钟，连续测量血压和心率的变化。 如果在测试过程中出现晕厥，并且确认血压下降和心动过缓，则测试判定为阳性。 如果基本测试没有反应，则使用舌下含服硝酸甘油或静脉注射异丙肾上腺素进行药物激发试验。
据报道，倾斜台试验的敏感性约为 61-69%，特异性约为 93%。 由于重现性并不完美，因此阴性测试并不能排除 VVS。
鉴别诊断
诊断晕厥最重要的是排除心源性晕厥。 心源性晕厥是由心律失常、结构性心脏病、主动脉瓣狭窄等引起的，与VVS不同，它可能危及生命。 通过12导联心电图（ECG）、超声心动图和24小时心电图监测（动态心电图监测）来诊断。
将其与癫痫区分开来也很重要。 伴随VVS的惊厥性晕厥可与癫痫发作混淆，但在VVS中，意识丧失后会出现短暂的惊厥，而发作后意识模糊不存在或非常短暂。
直立性低血压、颈动脉窦过敏和心因性假性晕厥也需加以区分。
治疗
非药物治疗是VVS的主要治疗方法，对于反复发作的晕厥可考虑药物治疗和器械治疗。
患者教育和触发因素避免
治疗的出发点是向患者明确解释VVS是一种良性疾病，不会危及生命。 仅这种教育就可以减少许多患者的焦虑并降低复发率。 识别个人触发因素并指导他们避免它们。 避免长时间站立、高温环境、脱水和过量饮酒。
物理反压法
这是在感觉到前驱症状时进行的等长肌肉收缩练习。 这些包括双腿交叉并紧张、手臂紧张并握紧以及蹲下。 范迪克等人。 (2006)，在一项随机对照试验中，物理反压显著降低了 VVS 复发率。 2018年ESC指南建议对于有前驱症状的VVS患者物理反压为I级（推荐水平）。
水和盐的摄入量
建议每天摄入2至3升水和6至10克盐。 充足的水和盐摄入量会增加循环血量并改善站立时的静脉回流。 早上起床时快速喝500毫升水（快速饮水法）也可以暂时升高血压。
站立训练
倾斜训练包括将背部靠在墙上，每天站立两次，每次 20 至 30 分钟。 目的是逐渐增强自主神经对站立的耐受力，有报道称，如果坚持练习，晕厥复发率可降低约40-50%。 然而，一些人表示，由于患者依从性较低，长期效果有限。
药物治疗
对于非药物治疗无法控制的复发性 VVS，请考虑药物治疗。 迄今为止，被证明对 VVS 有效的药物有限。
米多君是一种 α-1 肾上腺素受体激动剂，通过收缩外周血管来维持血压。 一些研究已证实其在减少晕厥复发方面的有效性。
氟氢可的松是一种盐皮质激素，通过促进钠和水的潴留来增加血容量。 在 POST 2 研究中，氟氢可的松显著减少了 VVS 复发。
β-受体阻滞剂过去被广泛使用，但 Sheldon 等人。 (2006) 在 POST 研究（预防晕厥试验）中，与安慰剂相比，美托洛尔在预防 VVS 复发方面没有显示出显著差异。 然而，据报道，亚组分析表明它可能对 42 岁以上的患者有效。
起搏器置入
对于药物治疗无反应且已记录心脏骤停的心脏抑制性 VVS，可考虑植入永久起搏器。 2018 年 ESC 指南建议，对于 40 岁以上、反复晕厥以及植入式循环记录仪记录的与症状相关的心脏骤停超过 3 秒的患者，应使用 IIa 级双腔起搏器。
进展和预后
VVS 病程大多为良性。 无器质性心脏病的 VVS 患者的死亡率与一般人群没有什么不同。 然而，复发很常见，据报道首次晕厥后一年内的复发率约为25-35%。 晕厥发生的频率越高、首次发生的年龄越小，复发的风险就越高。
复发性 VVS 对生活质量有重大影响。 它可能伴随着职业活动限制、禁止驾驶、社交退缩、焦虑和抑郁。 晕倒时，头部外伤、牙齿损伤、跌倒造成骨折等继发性外伤也不容忽视。 在老年患者中，跌倒导致的股骨骨折是增加发病率和死亡率的一个因素。
在长期随访研究中，很大一部分 VVS 患者表现出晕厥频率随着时间的推移自然下降。 特别是，发生在青春期的 VVS 通常会在成年后自行消退。
生活指南
日常生活管理减少VVS复发是治疗的核心。
每天的饮水量以2～3升为目标，早上起床后和饭前喝足够的水是有效的。 每天摄入 6-10 克盐，但前提是您没有高血压或肾脏疾病。 避免过量摄入咖啡因或酒精，因为它们会导致脱水。
在需要长时间站立的情况下，可以交叉双腿，左右移动体重，或者重复增强小腿肌肉的动作。 避免膝盖伸直站立不动。 在炎热的环境中，要特别注意保湿并避免长时间暴露。
早上起床时，避免快速起床。 在床上保持坐姿1-2分钟，然后慢慢站起来。 穿着压力袜 (30-40mmHg) 可减少下肢静脉滞留，有助于维持血压。
定期有氧运动可以改善心血管功能和自主神经系统控制。 中等强度运动（快走、骑自行车、游泳等）每周3-5次，每次30-45分钟。 运动时要多喝水，脱水时避免剧烈运动。
在可能导致晕厥的情况下，例如采血或牙科手术，请提前告知医务人员您的 VVS 病史，并让患者平躺或半卧位接受手术。