定義と概要
椎骨脳底動脈機能不全（VBI）は、椎骨動脈または脳底動脈の血流低下により、これらの動脈が灌流する脳幹、小脳、視床、後頭葉で虚血が起こる状態です。
後部循環虚血は、すべての虚血性脳卒中のうち約 20 ～ 25%、TIA の約 25 ～ 30% を占めます。 後部循環脳卒中は前部循環より診断が遅れる傾向があり、脳幹梗塞の初発死亡率は約20～30％と前部循環よりも高い。
原因
アテローム性動脈硬化症
椎骨動脈起始部のアテローム性動脈硬化性狭窄が最も一般的な原因です。 頭蓋内の椎骨動脈および脳底動脈のアテローム性動脈硬化も主な原因です。
塞栓症
心臓 (心房細動、弁膜症) または大動脈弓に由来する塞栓が後部循環に移動し、血管を閉塞することがあります。
動脈解離
椎骨動脈解離は、若者の後部循環脳卒中の重要な原因です。 首の過伸展や回転、カイロプラクティックの施術、外傷などが誘因となります。
小血管疾患
脳幹内の穿刺動脈の小血管疾患はラクナ梗塞を引き起こします。
その他の原因
鎖骨下スチール症候群、血管炎、凝固障害、および線維筋形成異常が VBI を引き起こすことはほとんどありません。
症状
一過性症状 (TIA)
後部循環 TIA の典型的な症状は次のとおりです。
- めまい: 最も一般的な症状ですが、単独の場合は VBI の可能性は低くなります。
- 複視: 脳幹動眼核またはそれらの接続経路の虚血。
- 構音障害：ろれつが回らない
- 嚥下障害：嚥下困難
- 運動失調：小脳虚血によるバランス障害と歩行不安定
- 両側性または交互の片麻痺/感覚異常
- 一時的な視覚障害：両目の同側視野欠損
脳幹虚血の警告サイン
オックスフォードの研究によると、後部循環脳卒中患者の約 60% が脳卒中前に一過性の脳幹症状を経験しており、その多くは軽度のめまいや複視でした。
診断
血管イメージング
- MRA (磁気共鳴血管造影): 椎骨脳底動脈の狭窄、閉塞、解離を非侵襲的に評価するための主要な検査です。
- CTA (CT 血管造影): MRA を補完し、石灰化アテロームの評価に優れています。
- デジタルサブトラクション血管造影法 (DSA): ゴールドスタンダードですが、侵襲的であるため、主に介入処置を計画するときに使用されます。
脳画像処理
- 脳 MRI (DWI を含む): 急性脳幹梗塞および小脳梗塞を高感度に検出します。 CT では後部窩病変の評価に限界があるため、MRI が推奨されます。
心臓検査
心電図、24時間ホルター心電図、心エコー検査により、心房細動や弁膜症などの心原性塞栓の原因を評価します。
鑑別診断
めまいが主な症状である場合は、末梢前庭疾患と区別することが重要です。
- BPPV: 体位変換によって誘発され、Dix-Hallpike テスト陽性、神経学的異常なし。
- 前庭神経炎：急性持続性めまい、眼振、片側の前庭機能低下
- メニエール病：繰り返すめまい＋耳閉感＋難聴＋耳鳴り
- VBI: 脳幹症状を伴う、血管危険因子の存在、画像上の血管異常
HINTS 検査 (頭部衝撃、眼振タイプ、スキュー検査) は、中枢性と末梢性の急性めまいを区別する際に MRI よりも感度が高いと報告されています。
治療
治療
後部循環虚血の主な治療は薬物治療です。
- 抗血小板薬：心臓以外の原因のアスピリンまたはクロピドグレル。
- 抗凝固療法：心房細動などの心因性原因に対する NOAC またはワルファリン。
- 血管危険因子の管理：高血圧（目標<130/80 mmHg）、高脂血症（スタチン、LDL <70 mg/dL）、糖尿病、禁煙。
血管内治療
症候性の椎骨動脈起始部狭窄に対するステント留置は技術的には可能ですが、最適な医学的治療に対するステント留置の優位性は VIST 研究では証明されていません。 現在のガイドラインでは、薬物治療が失敗した場合には限定的に考慮することが推奨されています。
急性期医療
後部循環の急性脳卒中では、前部循環の場合と同様に、発症後 4.5 時間以内の静脈内血栓溶解療法 (IV tPA) と、大きな血管閉塞の場合には機械的血栓除去術が適用されます。 脳底動脈閉塞の場合、発症後より長い時間枠（最長 24 時間）までは機械的血栓除去術が考慮される場合があります。
予後
後部循環TIA後の積極的な治療により、90日以内に脳卒中のリスクを大幅に軽減できます。 しかし、脳幹梗塞が起こった場合、梗塞の部位や程度によって予後は大きく異なり、脳底動脈閉塞の場合、治療しない場合の死亡率は85～95％となります。